柴胡疏肝散加减治胆石症医案、配方
胆石症
胆石症包括胆囊和胆管的结石，是是常见病，多发病 。随着生活水平的提高，胆石病的特点发生了改变，1983~1985年，对全国11342例胆石病的调查显示，胆囊结石发生率已高于胆管结石，胆固醇结石已多于胆色素结石 。胆囊结石主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石 。主要见于成年人，女性常见，尤以经产妇和服用避孕药者多见男女之比约为1:3.随着年龄的增长，其差异性减少 。
胆囊结石的成因复杂，目前认为是胆汁的成分和性质发生了改变，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出和结晶而形成结石 。另外，胆囊结石病人的胆汁中可能存在一种促成核因子，分泌大量黏液糖蛋白促使核和结石生成 。最后，胆囊收缩力降低，致使胆汁瘀积也是结石形成的一个原因 。约20%~40%的胆囊结石患者没有症状，称之为静止性胆囊结石，临床表现为：胆绞痛，嗳气、腹胀等消化不良症状 。
胆管结石根据结石的位置不同可分为肝外胆管结石和肝内胆管结石 。肝外胆管结石多发生在胆总管下端，肝内胆管结石可广泛分布于两叶肝内胆管，或局限于某叶胆管，其中于左外叶和右后叶多见 。临床表现以剑突下及右上腹痛，当有梗阻并继发感染时可出现 Charcot三联征：腹痛，寒战高热，黄疸 。
胆石症属中医“胁痛”范畴 。中医认为肝气郁结，肝络失和，气滞则湿聚而胆不疏泄，郁久化热，湿热煎熬，结成砂石，阻滞胆道而发生，见右胁下疼痛及放射后背，口苦腹胀、重则胁疼剧烈，恶心呕吐之症状 。《景岳全书·胁痛》篇曰：“胁痛之病，本属肝胆二经，以二经之脉皆循胁肋故也” 。治疗上应疏肝理气，清肝利胆，温化痰饮，活血化瘀，养血柔肝 。
【临床应用】
【柴胡疏肝散加减治胆石症医案、配方】马氏临症运用柴胡疏肝散加减化裁用于两例胆石症患者的治疗，收到了满意疗效 。
周氏6等选用48例患者全部用加味柴胡疏肝散为基本方，药用川芎12g，柴胡15g，甘草10g，枳壳20g，白芍10g，香附20g，金钱草30g，海金沙30g，滑石30g，鸡内金30g若疼痛较重加延胡索20g，白芷15g，川子20g，口苦加龙胆草15g，恶心呕吐加代赭石30g，腹胀明显加川朴18g，每日1剂，服药后半小时加服熟鸡蛋一枚 。20剂为1疗程 。周氏组48例均有右胁下疼痛、腹胀、经B超检查确诊 。胆囊内一枚或数枚结石不等，最大约11mm×7mm，其中肝内胆管结石8例，胆囊结石40例，男20例、女28例，年龄2255岁，平均42岁 。主要临床症状：右胁下疼痛，有时放射至后背部，苔薄脉弦 。发病时间：3天以内9例，3~15天11例，15天~1个月8例，1个月以上17例 。该组病例服完1个疗程者14例服完2个疗程者19例，服完3个疗程者8例，服完4个疗程者7例 。结果：痊愈：症状消失，B超检查结石消失，29例占60.4%；显效：疼痛明显减轻，B超显示结石部分消失，7例占14.65%；无效：服药3个疗程后症状无改善，B超显示胆囊内结石无变化，4例占8.396%；总有效率为91.7% 。本组患者总的观察时间为2年 。均于停药1年后做随访，痊愈者有5例复发，显效者2例复发，复发率为14.58% 。
邓氏组治疗方药：柴胡12g，白芍20g，枳壳10g，甘草6g，青、陈皮各10g，川芎10g，香附子10g，大黄10g，鱼脑石20g，鸡内金20g，郁金15g，金钱草30g，茵陈蒿0g加减：上腹刺痛明显、舌边有瘀点者加延胡索12g，丹参20g；食欲不振者加焦三仙各15g；气虚者加黄芪20g，炒白术10g；发热者加银花20g、连翘10g、黄芩10g 。水煎3次，取药汁450ml，早中晚空腹服，每次150ml，服药期间每隔2天吃猪脚1只，或每天早晨喝食用醋10ml一般连续服药30剂为1个疗程 。邓氏组6例均为胆囊、肝胆管结石的患者 。
其中男性4例，女性2例；年龄均在2056岁之间，20~30岁者2例，31~50岁者3例，56岁者1例；病程长者6年，短者1年 。结石部位胆囊、胆总管结石3例，最大直径为1.5cm×0.9cm，最小直径为0.3cm×0.2cm；肝内胆结石3例，其中单个者2例，多发性1例，最大直径2.3cm×1.6cm，最小直径0.3cm×0.4cm病例选择①典型的阵发性上腹部疼痛或绞痛，伴有消化道症状或有寒颤、发热，舌苔薄白或黄腻，脉弦紧或滑数 。②既往有类似疼痛史或手术取石史 。③经胆道、胆囊造影或B超揭示有结石阴影 。结果：胆囊、胆总管结石共4例，治愈3例，好转1例 。肝内胆管结石共2例，治愈1例，好转1例 。总治愈率为66.6%，好转率为33.3% 。该组疗程最长者65天，最短者23天，平均44天 。
【病案举例】
1.张某，男，1994年10月初诊 。右上腹部疼痛，反复发作2年，曾在当地医院以胆囊炎治疗，疼痛时作时止，此次饮酒后见右上腹绞痛，阵发性加剧，痛连右肩背，伴有恶心欲吐，口渴欲饮，寒热往来，尿黄浊，大便干，舌质红苔薄根黄腻脉弦滑，查体Murphy征阳性 。B超显示，胆囊大小为8.6cm×4.6cm，壁模糊，透光差，胆囊及胆总管见多个光点光斑，最大约0.6cm，确诊为多发性胆结石并胆囊炎 。证系湿热内蕴，煎熬胆汁，久而成石，阻于胆腑，疏泄失职 。治拟疏肝利胆，清热化湿，通泻胃腑处方：柴胡、枳实、香附、生大黄各12g，白芍15g，川芎、黄芩各10g，金钱草30g，半夏12g，海金沙15g（布包），延胡索15g，甘草6g 。水煎服，一日2次，服5剂后，大便日行2次，右上腹疼痛减半恶心渐止，舌薄黄，脉弦而数 。原方去半夏，金钱草改40g，加郁金15g，再进5剂，右胁痛减轻，食欲增加 。上方加减进治30剂，诸症消除B超复查，胆囊及胆管清晰未探及结石，一年后随访未见复发 。
2.李某，男，48岁 。患者因胆结石手术切除胆囊10年 。1995年1月就诊：主诉一年前始见右上腹隐痛，腹胀嗳气，疑胃病（旧疾慢性胃炎）发作，自服甲氰咪胍等胃药疼痛时轻时重 。3天前，疼痛持续不止，呈针刺样，伴纳差，不思饮食，发热恶寒，舌质暗夹紫斑，脉弦细涩 。查体：巩膜无黄染，肝脾未扪及，胁下触痛明显，上消化道钡透示慢性胃炎 。B超提示胆管内泥沙样结石 。此乃气机失调，胆腑瘀滞，治以疏肝行气，通瘀化石法处方：柴胡、川芎、川楝子各10g，丹参、延胡索15g，牛膝、白芍各12g，佛手8g，陈皮10g，鸡内金15g，生大黄10g，生薏苡仁30g水煎服，4剂后胁痛减轻，寒热消失，纳食稍佳，继以上方服15剂，胁痛已除，纳食增加，舌质紫暗得以改变 。但见有形体消瘦，易疲乏气短，乃脾土失运，以上方加怀山药30g，炒白术10g，炒薏苡仁30g，红花6g服药30剂，复查B超，未见结石，慢性胃炎也大有好转 。53.肖某，男性，48岁，农民 。因右上腹疼痛反复发作近半月，曾经治疗未愈来我院就诊 。就诊时主要症状：右上腹阵发性疼痛半小时并牵引肩背、口苦口干、纳差，大便干结，小便黄，舌苔黄而腻，脉滑数 。B超检查：①多发性胆结石；②肝内胆管结石治宜疏肝利胆，行气止痛，攻坚破积 。方用柴胡疏肝散加味 。药用：柴胡12g，白芍20g，枳壳10g，甘草6g，青皮、陈皮各10g，川芎10g，香附子10g，大黄10g，鱼脑石20g，鸡内金20g，郁金15g，金钱草30g，茵陈蒿30g，延胡索10g，焦三仙各15g 。共服上方45剂后，症状及体征缓解 。复查B超结石阴影消失7
按：周氏组中柴胡疏肝理气，调畅气机 。实行气消痞，调理中焦之气，与柴胡相配，可加强疏肝理气之功，且能宣散郁热，芍药柔肝缓急，与甘草相配能缓急止痛，川芎香附入方能增强活血理气止痛之效 。金钱草、海金沙、内金、滑石都具有化石排石的作用，柴胡疏肝散能疏导化石排石药物直达肝胆经络，服用熟鸡蛋的目的在于使餐后胆汁分泌旺盛借助药力以利排石 。
按：例1所生之病，系湿热、气郁、结石阻于胆道，以致通降失职 。根据《内经》“必伏其所主，而先其所固”的经旨必须疏肝理气，利胆止痛，尤其要清利湿热，以除去病因，故用黄芩、半夏降逆止呕，清化湿热；化石排石是一个治疗手段，重用金钱草、海金沙、郁金以达其目的 。现代药理研究，金钱草有利胆作用，并能促进肝细胞的胆汁分泌，肝胆管内胆汁增加，内压增高，胆道括约肌松驰，而使胆汁排泄，重用大黄配伍枳实，通泻胃腑为主，使腑泻胆亦泄，有助于胆气通降，药理研究证实，本药具有明显消炎利胆作用，有利于结石从胆道排出 。
例2病程较长，且舌紫脉涩，针刺样痛等特点，故在疏肝行气的基本方中加丹参、川牛膝、红花、大黄推陈致新，通瘀利胆 。此例并有慢性胃炎，脾土虚弱，故加用益气健脾之品，使气足血旺瘀自去，清升浊降胆气通 。
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