柴胡疏肝散加减治变异型咳嗽医案、配方
变异型咳嗽
变异型咳嗽，国内外学者，称之为咳嗽变异型哮喘，又称咳嗽型哮喘、隐匿性哮喘或顿挫型哮喘 。变异性咳嗽是一种以咳嗽为主要临床表现的隐匿性哮喘 。咳嗽是其惟一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性 。并且往往有个人或家族过敏症 。临床表现：主要表现为刺檄性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征 。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽 。常规抗感冒、抗感染治疗无效，支气管扩张剂治疗可以有效缓解咳嗽症状，此点可作为诊断和鉴别诊断的依据 。肺通气功能和气道高反应性检查是诊断变异型咳嗽的关键方法近年来，随着大气污染的日益严重，空气中吸入性变应原种类及其含量呈上升趋势，咳嗽病人也相应增加 。其中不少患者的咳嗽并非由病毒或细菌感染引起，而是与过敏因素有关 。
变异型咳嗽，隶属于中医“咳嗽”、“喘症”、“肺痿”等范畴 。
【病案举例】
高氏认为本病症状咳嗽以呛咳为主，咳剧时气急、无痰咽痒、面红目赤，性急易怒，口千欲饮，大便秘结，脉滑小数，舌红，苔薄黄 。属肝火犯肺，肺失肃降 。治宜清肝泻肺，肃降肺气 。方用清燥救肺汤合柴胡疏肝散 。桑叶12g，枇杷叶10g人参3g，杏仁8g，石膏10g，麦冬8g，甘草3g，胡麻8g，阿胶3g，柴胡10g，陈皮6g、川芎6g，白芍6g，枳壳8g，香附6g
所选病例具备的症状、体征及检查结果：发作性咳嗽为唯一或主要的症状，干咳为主，每次3~5分钟、甚则半小时以上，成痉挛性咳嗽，多数无痰、或少许白泡沫痰、咽痒、部分病人可有胸闷或呼吸困难，但无典型的喘息表现 。年龄较大者出现顽固性咳嗽；咳嗽持续或反复发作在3周以上（标准尚未统一，不同的作者分别以2周、4周或8周以上为诊断标准）；咳嗽常因上呼吸道感染、吸入冷空气、剧烈运动后等而诱发，深夜或凌晨加重，无发热 。体检时多无哮鸣音；发作有一定的季节性，以春秋季多见；多数人有个人或家庭过敏史 。过敏性鼻炎、湿疹、实验室检查血常规，嗜酸性粒细胞增高，血清IgE增高；可以发生于任何年龄，儿童中以幼儿多见，随年龄增大患病率逐步下降 。老年人群的患病率较中青年为多，平均年龄35岁，约30%的患者在50岁以上；胸部X线检查无明显器质性改变；肺功能检查多数正常，少数病人可有轻度阻塞性通气功能障碍的表现，FEV/FV：<70%或<正常预计值的80%；气道反应性增高，支气管激发试验呈阳性反应，FEV或PEI：下降≥20%，并出现类似发病时的刺激性咳嗽 。但气道高反应性程度常略低于典型的哮喘；气道可逆性变化：部分病人支气管扩张试验阳性：FEV1或PEF增加≥15%；周内或日内24小时PEF变异率增高，≥2%；用一般的祛痰止咳药或抗生素治疗无效，但积极的平喘药物（激动剂、M受体拮抗剂、茶碱或糖皮质激素）治疗常有明显的效果有夜间咳嗽者晚上应用长效激动剂症状改善明显 。
按：高氏3认为应从肝治：肝与肺在生理和病理上关系十分密切，肺属金居于上焦，为阳中之阴脏；肝属木位于下焦，为阴中之阳脏：肝藏血，主疏泄，具少阳升发之气宜升：肺主气，主宣发肃降，宜降 。在生理上，肺气的肃降要靠肝气的疏泄；同时肺气的肃降正常也有助于肝气的疏泄 。在病理上则相互影响，肝郁气滞可以影响肺之宣发肃降，肝郁化火，上逆于肺，或肝阴不足，阴虚火浮，上扰于肺 。均可致肺失宣降而作咳 。综上所述，肝与肺一上一下 。一升一降，维系着人体一身气机之运行 。从长期的临床观察看，咳嗽变异性哮喘患者多表现为阴虚肺热，但按常规用清热润肺、化痰止咳之法效果却不甚理想 。根据中医“五脏六腑皆能令人咳，非独肺也”的传统理论，结合咳嗽变异性哮喘患者往往情绪易激动、活动过多的临床特征，本病的发病碍能与肝有密切的关系；中医认为“肝为刚脏”，与气道高反应性有密切的关系；结合哮喘往往因情绪波动而诱发，也与肝密切相关：咳嗽变异性哮喘的病变本脏在肺，因肺气不利、宣肃失常所致，日久则可影响他脏气机，而肝主疏泄，则首当其冲 。综上所述，咳嗽变异性哮喘的发病和病因病机与肝存在着直接或间接的关系 。因而肝与肺关系密切 。生理上肝肺相关，主要表现：即共司气机升降，共主气血调畅，共主卫表而御邪相克互制，经络相联 。其次，病理上肝肺相因，主要表现在：即枢机不利，木叩金鸣，郁痰犯肺，木火刑金，风摇钟鸣，虚火灼金 。
方中重用桑叶质轻性寒，清透肺中燥热之邪，人通于肝；枇杷叶，固肝家之肺药清肝润肺，非肺家之肝药；夫损其肺者益其气，人参之甘以补气；气有余便是火，故佐杏仁之苦以降气，肃清肺经之气，气降火亦降，而治节有权，气行则不郁；石膏、麦冬，多液而甘，，，，
【柴胡疏肝散加减治变异型咳嗽医案、配方】寒，培肺金主气之源而气可不郁；土为金母，子病则母虚，用甘草调补中宫生气之源，而金有所恃；金燥则水无以食气而相生，母令子虚矣；取阿胶、胡麻黑色通肾者，滋其阴以上通生水之源，而金始不孤；又加柴胡苦辛微寒，归经肝胆，功擅条达肝气而疏郁结，香附苦辛而平，专入肝经，长于疏肝理气，川芎味辛气雄，人肝胆经，能行气血，疏肝开郁，陈皮理气行滞，白芍养血柔肝，枳壳降气利肺，诸药相合，共奏疏肝解郁，行气止咳之功 。诸药合用，使燥热得清，气阴得复，逆气得降，肝气得舒，而肺复行其治节，则诸症自愈 。
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