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大承气汤加减治胆道蛔虫症医案、配方

胆道蛔虫症
【大承气汤加减治胆道蛔虫症医案、配方】蛔虫经十二指肠乳头钻入胆道 ， 引起胆道阻塞、感染 。寄生于小肠中下段的蛔虫受到激惹 ， 上窜胆道 ， 引起奥狄括约肌强烈痉挛 ， 出现上腹阵发性绞痛 。随之侵入的细菌造成胆道感染、胆源性肝脓肿 。
穿破胆道即造成胆汁性腹膜炎 ， 还可引起急性胰腺炎、胆道出血、败血症、中毒性休克等 。虫体残骸、虫卵是原发性胆管结石的成因之一 。儿童、青年多见 ， 常有驱虫或胃肠功能紊乱史①突然阵发性上腹剧痛、间歇期宛若常人 。②绞痛时伴频繁恶心呕吐 ， 可呕蛔虫 。③初期全身症状轻微 ， 后期有胆管炎及各种复杂并发症表现中医学认为：“蛔虫得酸则静 ， 得辛则伏 ， 得苦则下” 。多服乌梅丸加减 。
【验案举例】
1.陈某 ， 男 ， 11岁 。因右上腹阵发性绞痛伴呕吐3天就诊 。4天前腹泻2次 ， 次日右上腹阵发性绞痛时呕恶 。前医以“胃肠炎”
论治 ， 服西药无效 。腹痛呈阵发性加剧 ， 呕吐蛔虫2条 ， 诊断为“胆道蛔虫症” ， 服中药“乌梅汤”2剂 ， 其痛依然 ， 故来我处就诊 。
患儿表情痛苦 ， 辗转呼号 ， 捧腹蜷曲 ， 时时呕恶 ， 不食 ， 口干喜饮 ， 右上腹拒按 ， 腹部可扣及包块 。舌红苔黄少津 ， 脉弦紧证属蛔虫内扰 ， 腑气不畅 ， 治宜行气通腑 ， 拟大承气汤：生大黄（后下）12g、芒硝（冲服）8g、厚朴10g、枳实10g 。嘱服1剂 。当晚排大便1次 ， 为稀糊状 ， 中夹坚硬粪块 ， 其中有蛔虫数条 ， 腹痛顿减 。次日原方再进1剂 ， 泻下多为水泡样便 ， 至傍晚腹痛消失 。尔后服驱灵排出蛔虫数条101
按：胆道蛔虫症属中医学“虫证”范畴 ， 此例虫证 ， 乃蛔虫内扰、腑气不通所致 ， 故用大承气汤行气通腑为主而获效 。
2.胡某 ， 女 ， 30岁 。1996年4月29日突然右上腹绞痛 ， 捧腹屈膝 ， 全身出汗 ， 并呕出蛔虫2条 ， 有时疼痛放射肩背部 ， B超检查描述：胆囊轮廓模糊、壁增厚、毛糙 ， 胆总管扩张约0.9cm ， 在扩张的胆总管内见平行管状强回声 。提示：胆囊炎 ， 胆道蛔虫 。经使用头孢唑林钠抗感染 ， 阿托品、杜冷丁、氯丙嗪等药物镇痛解痉 ， 其疼痛不减 ， 4月29日B超复查如前 ， 外科建议立即手术 ， 患者及家属不同意手术于当日下午求诊 。见患者巩膜发黄 ， 发热恶寒 ， 右上腹压痛 ， 腹肌轻度紧张 ， 口干苦 ， 舌尖边红 ， 脉象弦数 。以安蛔利胆、泻下驱虫为法 ， 乌梅大承气汤主之：乌梅、金钱草、茵陈各30g ， 黄连9g ， 黄柏、虎杖各20g ， 干姜、附子、桂枝、芒硝各12g ， 蜀椒、细辛各5g ， 郁金、枳实、当归、大黄、厚朴各15g 。服药1剂后胸腹豁然开朗 ， 疼痛减轻 ， 2剂后疼痛停止 ， 略有隐痛不适感 。仍守前法前方 ， 再投2剂后黄疸消退 ， 口干口苦大减 ， 舌尖边仍红 ， 苔黄 ， 脉弦数 。守前方将大黄减至10g ， 芒硝减至8g ， 服药2剂 。5月13日B超复查描述：胆囊增大 ， 胆汁透声差 ， 提示：慢性胆囊炎 。至此疼痛停止 ， 黄疸消退 ， 胆道蛔虫已排出 ， 已临床治愈 。
3.曾某 ， 女 ， 57岁 。1994年1月在我院做胆囊切除术 ， 取出2cm×2.5cm胆囊结石1粒 。1996年6月3日手术区域剧烈疼痛 ， 经街道医院治疗无效 ， 6月13日我院B超检查描述：胆囊已切除 ， 现探及胆囊切除部位 ， 见3.4cm×1.7cm“伪胆囊” ， 其内见曲强回声带 ， 并见蠕动 ， 揭示“伪胆囊”内蛔虫活体 。自诉每天绞痛数次 ， 屈膝 ， 仅能右侧卧 ， 绞痛停止后一直隐痛 ， 局部压痛明显 ， 痛时放射右肩胛 ， 舌尖边红 ， 苔黄厚 ， 口干苦 ， 脉弦数 。治疗以安蛔利胆、泻下驱虫为法 ， 服乌梅大承气汤1剂后疼痛停止 ， 服药3剂后于6月24日复查 ， B超描述：胆总管扩张 ， 内径0.8cm ， 但未见其他异常回声
按：乌梅大承气汤即乌梅丸加大承气汤组方 ， 治疗胆道蛔虫症疗效显着 ， 笔者认为临床运用要抓住3个要点：①上下兼治 ， 寒热并用：乌梅丸治上 ， 安蛔止痛；大承气汤治下泻下通滞 。姜附辛热以温中 ， 连柏苦寒以安 。②安蛔驱虫 ， 宽肠理气：脾胃调和 ， 蝈虫安静 ， 胆管扩张 ， 虫易排出 。③坚持通泻 ， 逼虫下行：蛔虫上窜 ， 阻滞作痛 ， 单一安蛔 ， 蛔虫不除则疼痛不止 ， 应剿抚举；硝黄峻猛 ， 驱虫有功 ， 畏而不用 ， 姑息养奸 ， 坚持通泻 ， 不能迟疑 。

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