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大承气汤加减治急性胰腺炎医案、配方

急性胰腺炎
急性胰腺炎是指胰酶被激活后引起胰腺组织自身消化的化学性炎症 。系常见急腹症之一，临床上通常具有急性上腹痛及血清淀粉酶升高 。病变轻重不等，轻者胰腺以水肿为主，病性有自愈性，1周内可完全恢复，愈后良好 。重者胰腺出血坏死，伴休克、腹膜炎及多种并发症，死亡率高 。
中医辨证属少阳、阳明病变，邪热内少阳，枢机不利，气机阻滞，故腹剧痛；病邪兼入阳明，化燥成实，故腹按之紧张而疼痛；胆热犯胃，胃气上逆，则呕吐；胃肠升降失司，则腹胀 。治疗上以通腑泄热、行气导滞为主 。
【临床应用】
林氏2将91例随机分为两组 。治疗方法：对照组采用禁食、静脉补液、胃肠减压、应用抗生素 。治疗组在此基础上，采用中药大承气汤加减，煎200ml，从胃管注入，每次100ml注入后夹管30min，每隔2h1次 。大承气汤为基础方，药用：大黄12g，厚朴10g，枳实10g，芒硝（后冲）9g 。腹胀痛加金铃子、延胡索；发热加龙胆草；呕吐加生姜；胆系结石加金钱草；暴饮暴食加莱菔子；胆道虫加使君子 。水煎服 。治疗结果：显效治疗组39例，对照组23例；有效治疗组5例，对照组10例；无效治疗组2例，对照组12例 。治疗组疗效明显优于对照组（P<0.01） 。
按：大承气汤由大黄、芒硝、枳实、厚朴组成 。大黄苦寒泄热通便、荡涤肠胃为主药，芒硝辅大黄咸寒泻热、软坚润燥；积滞内阻，少阳气机不利，故以枳实、厚朴行气散结，消除腹胀，佐大黄、芒硝加速泻热通便 。应用加减：金铃子、延胡索疏肝泄热，行气止痛；龙胆草清肝胆湿热；生姜既能和胃止呕，又能牵制大黄峻猛速下之力；莱菔子消食化气；金钱草排除结石 。
李氏选择部分急性水肿型胰腺炎（AEP）患者单独使用清胰汤，急性胰腺炎（ANP）患者在西药治疗的同时，加服清胰汤或大承气汤治疗，取得较满意的疗效 。AEP的治疗主要包括禁食，维持水、电解质及酸碱平衡 。西医组加静滴H2受体拮抗剂及加贝酯以控制胰酶的分泌及活性 。中西医结合组则加口服清胰汤加减（金钱草、柴胡、黄连、黄芩、木香、白芍、芒硝、大黄），无胆石症者去金钱草 。将大黄、芒硝的用量调整至患者每天大便1~2次，使大便呈软便至稠糊状 。ANP除上述治疗外，少数采用持续胃肠减压及早期使用抗生素防治感染 。西医组还静脉滴注生长抑素（善得定或施他宁）、H2受体拮抗剂或质子泵阻滞剂、抑肽酶等以抑制胰酶的合成、分泌及活性 。早期使用低分子右旋糖酐、尿激酶以改善胰腺及周围组织的微循环，加强营养支持疗法（静脉滴注人体白蛋白、脂肪乳、复方氨基酸等） 。中西医结合组则以复方丹参注射液代替尿激酶，根据患者经济条件选用抑制胰酶合成、分泌及活性的药物，并口服大承气汤加减（枳壳、厚朴、青皮、芒硝、大黄），有胆石症者加用金钱草 。大黄、芒硝的用量调整至患者每日大便2~3次，呈稠糊状，或服用清胰汤加减 。大承气汤服至血、尿淀粉酶恢复正常（连续检查3次均在正常范围内）后停药 。治疗结果：西医组12例ANP中9例住院30~57天痊愈出院，余3例中1例住院85天后死于消化道出血及多脏器功能哀竭，另2例经内科保守治疗无效转外科手术治疗，均死于ARDS 。中西医结合组7例ARDS住院34~62天均痊愈 。两组腹痛缓解所需时间及血、尿淀粉酶恢复正常所需时间西医组分别为3~6天和18~23天，中西医结合组分别为4.5~7.2天和21~25.5天 。
统计学处理差异无显着性差异（P>0.05） 。
按：ANP时因胰腺出血坏死，胰液及坏死组织液通过血液循环及淋巴管途径输送到全身，引起全身多脏器损伤，导致相应的并发症发生 。故ANP起病急，病情危重，死亡率高 。因此，对有严重并发症（胰腺周围脓肿、ARDS、胰性脑病、休克等）的ANP应积极外科手术治疗 。无严重并发症的ANP可酌情选用西药，同时服用大承气汤或清胰汤 。虽然中西医结合治疗组腹痛缓解时间及血、尿淀粉酶恢复正常所需时间比西医组稍长（统计学处理差异无显着性），且中西医结合治疗组的死亡率似有减少 。实验研究表明：清胰汤对胆汁酸所致小鼠急性胰腺炎有明显防治效果，可减轻炎症强度，抑制胰腺细胞蛋白质合成，抑制胰蛋白酶活性 。大承气汤为下法代表方剂，具有显着的通下、抗菌、抗炎、改善肠道缺血、抑制胰蛋白酶活性等作用 。
上述两方均是治疗AP的有效方剂，本文观察表明，在一般治疗的基础上，合理应用清胰汤及大承气汤无论对AEP或ANP都有明显治疗意义 。
周氏4将44例急性胰腺炎患者随机分为治疗组和对照组 。治疗方法：两组患者均常规予禁食，制酸，维持水电解质平衡，营养支持，解痉止痛，抗感染治疗，抗生素选用氨苄青霉素联用甲硝唑针 。
治疗组：在此基础上加用大承气汤 。药物组成：大黄12g，厚朴15g，枳实12g，芒硝（后冲）9g 。水煎取汁500ml，分早晚2次保留灌肠 。
对照组：用抑肽酶10万单位，皮下注射每12h1次治疗结果：洽疗组22例，全部治愈，治愈率100%，临床症状消失平均3.2天，临床治愈平均5天 。对照组22例均治愈治愈率100%，临床症状消失平均为4.5天，临床治愈平均为7.5天 。
按：急性胰腺炎是临床常见的消化系统急症，其发病机制和治疗方法一直是临床治疗的难点之一 。目前世界上尚无特效药和特殊治疗，关于抗生素、生长抑素及其类似药物等的使用尚有争议 。而中药治疗有其独到之处 。临床研究表明，中药大承气汤治疗急性胰腺炎能迅速缓解腹痛、发热、呕吐、便秘等症状，并迅速降低胰腺炎患者的血尿淀粉酶 。急性胰腺炎的病机多由于外感湿热，或饮食、情志所伤，酿生湿热，蕴结肠腑，腑气不通，气机阻滞 。大承气汤具有通腑泄热、行气导滞的功能 。现代药理研究表明大黄能抑制胰蛋白酶、胰脂肪酶等的活性，提高血浆胶体渗透压，促进细胞外液向血管内转移，降低血液黏稠度 。大黄还能：①抑制血小板的聚集和小动脉的收缩作用，改善微循环障碍，阻止病情发展；②对葡萄球菌、溶血性链球菌及大肠杆菌有抑制作用；③对环氧化酶的活性也有抑制作用，使前列腺素血栓生成素减少 。大承气汤能增加肠蠕动，增加胃肠动力排出积粪，减轻或避免细菌或内毒素等引起的内毒素血症 。
杨氏等1应用大承气汤高位低压灌肠法治疗急性胰腺炎60例，取得了满意效果 。治疗方法：常规禁食，胃肠减压，输液纠正水、电解质失衡、酸中毒，营养支持，解痉止痛，应用广谱抗生素抗感染 。
大承气汤每剂水煎至300ml左右，趁热纱布过滤输液器内，按普通灌肠操作，将胃管插入肛门内25cm以上，然后快速滴入，滴完后拔去胃管 。急性水肿型胰腺炎1剂/6h，重症胰腺炎重用大黄（为原方量的2~3倍），1剂/4h 。直至病人临床体征基本消失，体温降至正常，胃肠功能恢复，有饥饿感，食欲恢复 。治疗结果：本组50例急性水肿型胰腺炎全部治愈，重症胰腺炎治愈8例，死亡2例 。死亡原因为中毒性休克呼吸及循环衰竭 。
按：由于我国人民生活水平的提高，饮食结构的改变，急性胰腺炎已成为常见病、多发病 。应用大承气汤治疗急性胰腺炎比单纯西医治疗显效快、疗程短 。尤其是重症胰腺炎，发病急骤，进展迅猛，病情凶险，并发症多，病死率高，而大承气汤能够荡涤肠腑，保护和修复肠黏膜屏障，迅速清除肠道内的细菌与毒素，阻止肠道微生物及内毒素的移位及有效地清除体内已移位的内毒素 。并且能够保护胰外脏器和治疗胰外脏器的损害 。其中起主导作用的乃是君药大黄，通过本组病例，我们体会到急性水肿型胰腺炎应用大黄，原方量足矣，而重症胰腺炎则必须重用 。大承气汤采用常规灌肠法导体内，药物保留时间短，作用不充分，我们采用高位低压滴注法，给药及时，保留时间长，药物作用充分，病人无不良反应，均能接受 。
唐氏等
【16以加味大承气汤以肛门滴注结合西药治疗急性胰腺炎38例，并与西药对照组进行了比较 。治疗方法：一般治疗两组均给予：①禁食；②全量补液；③制酸；④解痉止痛，654-220mg加入输液中1次/日；⑤抑制胰腺外分泌，5-Fu0.75g加入输液中1次/日；⑥纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱；⑦控制胰性糖尿病 。对照组治疗在一般治疗的基础上，加用：①胃肠减压；②使用抗生素预防感染；③使用抑制胰酶活性的药物，如甲磺酸加贝酯；④对于SAP加用生长抑素或奥曲肽 。治疗组治疗在一般治疗的基础上，采用中药肛滴，方选大承气汤加味：大黄30g，芒硝12g，厚朴、枳实、延胡索各15g，木香10g 。每剂浓煎250ml，盛入输液瓶 。肛滴操作：病人取左侧卧位，臀部垫高15°，肛门内注入石蜡油30ml，然后作肛门指检，若无异常，扩肛两横指，以F16导尿管缓慢插入20~25cm导尿管内注液证实通畅后，接输液瓶，药液温度以38~40℃为宜，滴速控制在80~120滴/min 。滴完后病人取右侧卧位15min；每日2次 。两组均治疗7天比较疗效 。治疗结果：治疗组38例中，治愈22例，显效9例，有效3例，无效4例 。对照组34例中治愈18例，显效2例，有效10例，无效4例 。与对照组比较有效率差异明显 。
按：急性胰腺炎，中医学无此病名记载，其病机主要是中焦湿热阻滞、气机不畅 。根据中医学“六腑以通为用”、“不通则痛，通则不痛”的观点，本病中医治疗的原则是通结泄热、理气止痛 。方中大黄、芒硝攻积导滞，荡涤腑实，增强肠蠕动，扩大肠容积，改善胃肠功能和降低毛细血管通透性，从而解除肠麻痹所致的瘀滞 。通过泻下减少肠源性毒素的吸收，通过抑制胰酶活性减轻胰腺微循环障碍，有利于胰腺炎症消散、吸收 。厚朴、枳实，疏肝理气、宽中行气，为推荡浊邪发力，另外有松弛Oddi括约肌、清除胰管阻塞和内冲洗的作用 。木香、延胡索，行气消胀，缓急止痛，促进胰腺功能恢复 。传统的中药治疗AP投药方法多为口服，经胃、小肠吸收起作用，这样就难以使胰腺充分“休息” 。用中药肛滴的方法，药液经结肠吸收或直接作用于结肠，发挥作用，既没有对胰腺的干扰作用，同时，消化液经肛泻出与从胃管吸出相比更符合生理排泄规律，所以肛滴是中药治疗AP的有效途径 。但在操作上要注意几个问题：①导尿管插深度一定要超过20cm，以便药液直接刺激结肠蠕动；②肛滴过程中，病人若有面色苍白、多汗、心悸、胸闷等，应立即停止操作，取平卧位，休息片刻即可；③药液中的大黄可引起红色丘疹，可加服苯海拉明，无需停药；④肛滴治疗时，不宜量体温；⑤体克未纠正、肛门指检时指套染血以及女病人处于行经期或妊娠期为肛滴治疗的禁忌症，老年人剂量减半；⑥注意病人中药肛滴治疗后的排便量、次数以及性质，并做记录，每日排便超过5次，药物应减量 。
张氏等1运用大承气汤对急性胰腺炎患者腹腔内压及腹腔隔室综合征发生率进行了观察 。研究方法：对照组给予胰腺炎早期常规治疗，包括：①胰腺休息疗法：禁食，胃肠减压及使用胰酶抑制剂 。②补液，抗休克，静脉营养及维持水电解质平衡 。③预防性使用抗生素及抗真菌药物 。④对症治疗：镇静，解痉及止痛 。⑤考虑诊断SAP患者早期给予动脉插管胰周灌注疗法 。⑥对照组人院后第二天开始给予温生理盐水100m保留灌肠2h，1次/d，共使用7天 。观察组除上述治疗外，自入院后第一天开始给予大承气汤100m保留灌肠，灌肠法同对照组 。方剂组成为：大黄10g，芒硝10g，厚朴10g，枳壳10g，赤芍10g，炒莱子10g 。于入院当日及治疗期间每日监测两组患者膀胱内压（ICP）值2次，取平均值作为测量值以反映患者AP情况 。治疗结果：治疗期第四、五天，观察组ICP值较对照组明显降低（P<0.05），余时间段两组比较无差异（P>0.05） 。全组非手术治疗57例，其中胰周动脉插管灌注治疗11例；手术治疗3例，均行胰腺坏死组织清除加腹腔引流术 。全组临床治愈47例，并发胰腺假性囊肿及转为慢性胰腺炎10例，2例自动离院，1例死亡，死于中毒性休克继发多器官功能衰竭（MODS） 。两组治疗期间诊断ACS病例13例，对照组发生8例，观察组发生5例，两组比较无差异性（>0.05）
按：大承气汤具有峻下热结之功，主治阳明腑实证 。现代临床及试验性研究证实大承气汤在促进胃肠运动、抗菌、抗内毒素、调节细胞因子分泌、保护组织器官功能、调节机体免疫等方面均有重要的药理作用 。大承气汤对AP患者ICP的影响做一比较研究以反映其对AP患者IAP的影响，发现观察组和对照组IP值于治疗期第4、5天时存在有显着性差异，观察组ICP值较低，余时间段两组无显着性差异；组内比较，观察组ICP值于治疗第3天开始下降而对照组于第5天出现ICP值下降，上述结果提示大承气汤存在有降低AP患者iP的作用 。评价两组治疗期间ACS发生率情况，发现观察组ACS发生例数少于对照组，但统计学分析两组无差异，这一方面提示AP患者ACS的发生是一个多因素作用的结果，单纯降低IAP并不能完全阻止ACS的发生；另一方面也提示可能与本研究样本量不够有关 。大承气汤具有降低AP患者IAP的作用，但是否可以降低AP患者ACS的发生率及其具体机制有待进一步研究 。
【病案举例】
1.肖某，男性，36岁，农民 。1994年9月15日初诊患者2天前饮酒饱食后引起上腹部疼痛，伴恶心呕吐，继则呈持续性疼痛阵发性加剧，并放射至左肩、腰背部 。其亲友护送至我院求治 。经血清淀粉酶和尿淀粉酶测定，B型超声波检查，诊断为“急性胰腺炎”，在内科住院治疗2天后转至本科治疗 。症见腹痛剧烈，痛引左肩及腰背部，腹胀，烦热口渴，大便秘结，舌苔黄腻，脉弦滑数 。证属邪热内结，腑气不通，肝气郁结，气机壅滞 。治宜泄热通便，疏肝解郁，行气活血止痛 。拟方：大黄20g（后下），厚朴12g，枳实12g，芒硝12g（冲服），柴胡10g，郁金12g，木香12g，黄芩12g，黄连8g，金银花20g，金铃子20g，延胡索20g，白芍20g，甘草4g 。每日2剂，水煎服，1日服4次 。服药2剂后，大便通畅，腹痛腹胀减轻，烦热口渴亦除，患者病情明显好转 。故上方去芒硝，每日1剂，水煎服，每日服2次 。服药10剂后，临床症状消失，经血清淀粉酶和尿淀粉酶测定，B型超声波检查正常，治愈出院，随访至今，身体健康按：急性胰腺炎属中医内科病证腹痛范畴，以上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，并放射至左肩、腰背部，伴有呕吐，腹胀为主要症状 。腹痛的病因病机不外寒、热、虚、实四端，以饮食不节，腹痛为多见 。其治法以“通则不痛”为原则 。本方用大黄、芒硝泄热通便；枳实、厚朴破气导滞；黄芩、黄连、郁金芍药、甘草柔肝缓急止痛；金铃子、延胡索行气活血止痛 。诸药相伍，共奏通便泄热、疏肝解郁、行气活血止痛之功，腹痛即愈 。
2.患者王文采，男，66岁，天津津南农民，2006年3月23日初诊，家属代述，患者1周前腹肋疼痛，前往某医院救治，查体温38.7℃，白细胞16.7×10/L，中性83%，血淀粉酶1800U，医院诊断为急性胰腺炎，治疗1周后病情不见好转，且医药费用昂贵，家属难以支付，要求出院治疗 。先后在本区两所医院就诊，均推诿不治，病情加重，在家待毙 。经友人推荐邀请余治疗，见病人身体羸弱面容憔悴，目光呆滞，不能站立，动则呼吸急促，语言断续，但声音较亮，口干不欲饮，时干呕，便秘10日，小便黄赤，脉滑数略长，舌红黄腻苔 。查体腹胀如鼓，左上腹肋疼痛剧烈，手不可进并有向腰部放射感，大肠部可以触及硬结 。证属本虚标实，阳明腑实，湿热熏腾冲延胰腺 。治则：急应攻实通腑，清热凉血解毒为要 。处方：大黄50g，芒硝30g，厚朴10g，实10g，竹茹15g，丹皮20g，败酱草30g1剂（另购山萸肉200克煎汁备用） 。余亲自如法煎制，得药液约500毫升，分为3次服 。首次服药后顷刻药液大部分吐出，并且夹杂许多痰涎黏液，吐出后患者感觉胸腹舒服了许多，待30分钟后加生赭石细末20g，再与2次药同进，后虽干呕几次，但未吐出，1小时后，腹中肠鸣有放屁之意 。2小时后服下剩余之药，约1时辰肠鸣增多，矢气频频，继之泻下少许黏液，肛门有灼热感，片刻解下球形燥屎几枚 。患者言我病有救了，诸症大减，头见微汗，当夜睡眠极佳 。次日再诊，患者精神大增，面露微笑 。按脉其势大减，右尺部仍有力，舌红稍干，薄黄苔 。再按原方一剂，服法同前，一日间泻下燥粪数十枚，后见黄色软便 。三诊，疼痛止，胀气消，腹平软 。体温37℃，血压18.6/11.3kPa，舌淡红较干，脉柔和结代较频，法当益气复脉养心安神 。炙甘草汤加味：炙甘草15，党参15g，麦冬15g，生地50g，阿胶10g（烊化），桂枝10g，酸枣仁20g，柏子仁15g，生姜3片，大枣15枚（掰开），3剂，二煎，早晚服 。此方为基础方，迭进50余剂，诸证痊愈，至今1年余随访健康如初1 。
按：中医学未有胰腺炎之名，但古书多有类似记载，如“腹胀满，胃脘当心痛，上肢两肋手不可近，胃心痛 。”现代临床多伴有体温、血压、血糖、血淀粉酶升高等症状 。其治疗古人有“心胃痛需用劫药”之法 。方中大黄苦寒，泻火解毒，荡涤胃肠之污物；芒硝咸寒，润燥软坚；厚朴、枳实行气助大黄斩将通关，配竹茹，赭石和胃降逆敛冲；丹皮、败酱草增加活血凉血解毒，以求速效 。此方切对病症，药专力宏，直达病所，故效如俘鼓 。又，山萸肉，张锡纯谓：其性酸敛，其救脱之功，胜参芪，凡人体阴阳气血将散者皆能敛之，故救脱之药当以山萸肉为第一 。因患者本虚标实，身体极度虚弱，恐不胜泻药而虚脱，故备之预防不测 。
3.侯某，女，43岁，农民 。1992年9月27日就诊近4日发热，上腹部持续剧痛，伴恶心呕吐 。昨日突然加重，腹痛呈持续性发作，阵发性加剧，向两侧腰背部放射，痛如刀割，发热恶寒，便干溲赤，不能进食 。检查右上腹胆囊区压痛，腹肌紧张且有肿块如李子大，体温39.1℃，白细胞13.8×10/L，舌红黄，脉洪数 。B超检查诊为急性胰腺炎 。证属实热型，宜疏肝理气、清热通里攻下 。给大承气汤加郁金、广木香、栀子、金银花、连翘、蒲公英，水煎服 。
用后体温降至38.2℃，腹痛腹肌紧张缓解，肿块缩小但仍恶心呕吐，便干不能进食 。在前方基础上加竹茹、青陈皮、大白，重用大黄，又服4剂，大便通，体温正常，腹肌紧张、肿块基本消失，但仍恶心、上腹部不适、饮食欠佳，去芒硝、川朴、郁金、青陈皮、大白，加焦三仙、增液汤调理脾胃，补充阴液，又服3剂诸症皆消 。上扰等按：急性胰腺炎，临床一般分为气滞、实热、湿热、蛔型，均为胰脏气滞血瘀化热，内阻中焦，胃失和降，腑实不通，故用大承气汤加减疏通升降，开泄结合，辨证分型用药，便可取得良好效果 。
4.刘某，男，35岁 。患者嗜酒好肥甘，昨夜赴宴回家后即睡，今晨突然上腹部剧烈疼痛，并向左肩背放射大汗，恶心呕吐，口干苦，大便秘结，舌质红、苔厚黄，脉弦滑 。查体：上腹部压痛（+）、反跳痛（+）、肌紧张（±） 。尿淀粉酶1012单位 。血象：WBC23×10/L,N0.85，L0.15.B超提示：胰头水肿 。西医诊断：急性胰腺炎 。中医辨证：肝郁气滞，湿热内蕴 。治宜疏肝理气、通腑泄热 。投大承气汤加味：大黄15g（后下），芒硝10g（分冲），枳实9g，厚朴6g，木香9g，白芍15g，柴胡9g，甘草6g服药1剂后，大便日数次，泻下大量污秽粪便 。2剂后，大便稀溏量减少，矢气频繁，腹胀痛减轻 。效不更方，原方去芒硝、厚朴，加川楝子15g，木香6g，继服3剂，诸症消失 。血常规和尿淀粉酶均降至正常17】张明，张鸣杰，袁文斌 。大承气汤对急性胰腺炎患者腹腔内压及腹腔隔室综合征发生率的影响 。浙江中医药大学学报，2007,31（5）：569~573
【18】古勇 。大承气汤加减治疗急性胰腺炎1例中国民间疗法，2004,12（4）：40
【19】王锡森 。大承气汤加味治疗急性胰腺炎一例 。医学导刊，2007，（10）：67
【大承气汤加减治急性胰腺炎医案、配方】【20】韩咏梅 。大承气汤治疗急性胰腺炎一得河南中医学刊，1994,9（3）：51

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