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大承气汤加减治胆系感染医案、配方

胆系感染
胆系感染是胆囊黏膜因浓缩的胆汁或反流的胰液的化学性刺激而产生炎变 。在此基础上又极易招致继发性感染而加重炎症 。包括急性胆囊炎、胆管炎、慢性胆囊炎急性发作及胆石症 。细菌能分解胆汁酸为游离胆酸 ， 后者形成微粒的能力较差 。感染性胆汁中的细菌多为大肠杆菌 。细菌性β-葡萄糖醛酸酶能将结合胆红素转变为游离胆红素 。胆系炎症时胆汁中钙离子含量增多 ， 胆囊黏膜分泌的钙明显增加 ， 胆红素钙更易形成沉淀和析出 。此外 ， 寄生虫残体、虫卵、胆囊中脱落的上皮细胞和黏液等常可构成胆石的核心 ， 有助于胆固醇结晶的不断沉积 ， 形成胆石或胆沙 。黏液又可增加胆汁的黏稠性 ， 使之易于网罗胆固醇结晶 ， 促使胆石增大 。在我国胆道寄生虫（蛔虫、华枝自睾吸虫）感染相当多 ， 与胆红素钙石的发生有重要的因果关系 。
但这种关系并不是绝对必然的 ， 其中还涉及个体差异性或内在因素的问题 。
中医辨证属实热证 ， 以发热、胁痛、呕吐黄疸为主要症状 。胆为中精之府 ， 以通降疏达为顺 。胆系感染可影响胆的正常生理功能 ， 出现一系列病理过程 。故应尽早运用通腑法 ， 通腑泻实 ， 急下存阴 ， 邪去正复 。
【临床应用】
段氏用大承气汤加减治疗胆系感染54例 ， 疗效满意 。治疗方法：以大承气汤为基础方辨证加减 ， 药用：生大黄10g、芒硝10g、枳实10g、厚朴15g 。加减方法：热甚加金银花30g、柴胡20g；痛剧加延胡索20g、川楝子15g；黄疸加茵陈3g、车前30g；呕吐加半夏15g；合并结石加金钱草20g、鸡内金20g 。水煎服 ， 日1剂 ， 早晚分服 。痊愈38例 ， 占70%；好转16例 ， 占30%；总有效率达100% ， 疗效满意 。
按：大承气汤出自张仲景的《伤寒杂病论》 ， 系苦寒泻下法的代表方 ， 主治阳明腑实证 ， 在临床中 ， 多以痞、满、燥、实”为主 。
主要药物大黄 ， 不仅可消除多种病因所致的郁结、热瘀等病理改变 ， 还可调整六腑功能 。大黄是利胆作用最强的一种中药 ， 能加强胆囊收缩 ， 降低奥狄括约肌的紧张性而利胆 。且与阿托品不对抗 ， 并对胆囊正常活动无影响 ， 具有抑制血小板花生四烯酸代谢产物血栓素A2、17-三烯酸生物合成的作用 ， 故可防止血小板聚集、小动脉收缩、支气管痉挛 。
【病案举例】
1.患者男性 ， 51岁 ， 干部 。诉腹胀痛3日 ， 伴发热、厌油 ， 大便溏 ， 舌质红 ， 脉滑 。体温38℃ ， 查体莫非征（+）；化验检查白细胞13.6×10/L,N82%；B超检查示胆囊轻度肿大 ， 胆囊内泥沙样结石 。诊为慢性胆囊炎急性发作 ， 证属湿热郁阻、肝胆失于疏泄 ， 治以泻下清热、舒肝利胆 。方用基本方加金钱草20g、鸡内金20g、川楝20g、穿山甲5g、生甘草10g ， 水煎早晚服 。2剂后腹痛减轻 ， 厌油好转 ， 大便每日2~3次 ， 原方去芒硝 ， 生大黄减为6g ， 再服5剂后诸症状消失 。此时起将方中生大黄改为熟大黄 ， 再连服15剂复查 。
胆囊结石消失 ， 唯胆囊壁稍厚 ， 血象亦正常 ， 莫非征（-）62.葛某 ， 女 ， 38岁 ， 职工 。1995年5月30日初诊 。患者右胁肋持续性疼痛 ， 阵发性加剧 ， 痛彻肩背2天 ， 伴寒热往来 ， 恶心呕吐 ， 心烦口苦 ， 纳呆 ， 大便秘结 ， 舌质红苔黄腻 ， 脉弦数 。在某院注射消炎止痛针效不佳 ， 遂前来求诊 。查体：T38.8℃ ， 巩膜无黄染 ， 肝区叩击痛（+） ， 莫非征（+） 。白细胞总数12.5×10/L,B超提示 ， 胆囊肿大 ， 囊内多发性泥砂结石 。据其证候 ， 中医诊断：胁痛 ， 肝胆郁热 。西医诊断：急性胆囊炎 ， 胆石症 。治拟通腑利胆 ， 疏肝泻热；方用大承气汤加味：酒大黄（后下）、芒硝（烊化）、川楝子各10g ， 枳实、厚朴、茵陈各15g ， 柴胡12g ， 金钱草30g ， 郁金7g ， 2剂 ， 水煎服 ， 忌煎炒油腻食物 。6月2日二诊：痛减 ， 寒热平 ， 呕止便通；欲纳无味 ， 黄苔渐退 ， 脉弦数 。守前方 ， 枳实、厚朴减为7g ， 续进3剂 。6月5日三诊：疼痛平定 ， 胁有不适 ， 食有口味 ， 大便溏稀 ， 血象正常 ， 苔黄全退 ， 脉弦不数 。前方调整：酒大黄（后下）、郁金各5g ， 枳壳7g ， 金钱草15g ， 柴胡、茵陈、佩兰、太子参、淮山药各10g ， 服4剂 ， 胁痛告愈 。后随访1年未复发 。
按：肝主疏泄 ， 胆附于肝 ， 肝气郁结 ， 胆气不通 ， 则胁肋疼痛 ， 肝气犯胃 ， 故恶心呕吐 ， 纳呆；郁热内蕴肝胆 ， 引少阳不和 ， 则寒热往来 ， 心烦口苦；胆乃“中清之腑” ， 郁热日久 ， 胆液凝结 ， 煎熬成砂石 ， 火热下注肠道 ， 故大便秘结；舌质红、苔黄腻 ， 脉弦数 ， 为邪热之征 。本例采用大承气汤加疏肝之品 ， 急泻腑热 ， 通则不痛 ， 危难一解 ， 调整方药用量 ， 并佐健脾和胃之品 ， 而达除疴之功 。
3.徐某某 ， 女 ， 49岁 ， 1988年5月6日初诊 。右胁隐痛已4年 ， 多见每年四五月份发作较甚 ， 自服止痛药缓解 ， 一直未治 。昨天晚饭后 ， 右胁持续疼痛加剧 ， 经厂医针刺、注射阿托品及庆大霉素疼痛缓解 ， 本院B超检查：胆囊为40mm×21mm ， 胆囊壁毛糙增厚 ， 胆囊与胆总管开口处有1.2cm×1.6cm圆锥结石嵌顿 ， 西医劝其手术未愿 ， 就诊我处 。患者痛苦面容 ， 右胁胀痛并放射右肩背 ， 胸闷腹胀 ， 恶心欲呕 ， 口苦而干 ， 烦躁易怒 ， 不思饮食 ， 莫非征阳性 ， 小便短赤 ， 大便4日未解 ， 舌淡苔黄而干 ， 脉弦数有力 。患者喜食辛辣煎炸之物及高胆固醇食物 ， 素有便秘史 ， 体胖中医辨证为阳明热结、肝郁脾壅 。治以泄热通便、疏肝理脾、软坚化石 。拟大承气汤合四逆散加味：大黄12g（后下） ， 芒硝10g（冲） ， 枳实10g ， 厚朴10g ， 柴胡10g ， 白芍30g ， 金钱草60g ， 海金沙30g ， 山楂30g ， 鸡内金30g ， 甲珠3g（研粉冲） 。水煎 ， 1剂大便通 ， 疼痛大减 。守服3剂 ， B超显示结石进入胆囊 ， 诸症消失 ， 至今未出现疼痛 ， 结石未排出 ， 但没有增大
【大承气汤加减治胆系感染医案、配方】4.吴某 ， 男 ， 46岁 。自述3年前患胆囊炎 ， 常用中西药物治疗 ， 病情时愈时差 ， 反复发作 。近1星期来因饮食不节发病 ， 初起发热 ， 寒战 ， 继则上腹部剧痛 ， 并向右肩背放射 ， 口苦 ， 不能进食 ， 便干溲赤 ， 精神不振 ， 皮肤巩膜轻度黄染 。舌质红、苔黄 ， 脉弦 。体温：38℃ ， 右上腹明显压痛 。血象：WBC17×1/L（n0.9 ， L0.1）B超提示：胆囊体积增大 ， 胆壁内毛糙 。西医诊断：慢性胆囊炎急性发作 。中医辨证：邪热熏蒸肝胆 ， 阳明燥结热盛治宜疏肝利胆 ， 清热通便 。方用大承气汤加味：大黄15g（后） ， 芒硝6g（冲） ， 枳实12g ， 厚朴9g ， 黄芩9g ， 柴胡9g ， 白芍15g ， 茵陈15g ， 金钱草20g ， 半夏9g ， 延胡索9g ， 大枣6枚 ， 生姜5片服3剂后 ， 大便通 ， 热退痛止 ， 精神转佳 。守上方继服6剂 ， 诸症消失经B超复查胆囊恢复正常 。

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