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甘露消毒丹加减治酒精性肝炎医案

顾名思义,酒精性肝炎(ALD)是长期过量饮酒所导致的肝损害早期可无明显症状,但肝脏已有病理改变,发病前往往有短期内大量饮酒史,有明显体重减轻,食欲不振,恶心,呕吐,全身倦怠乏力,发热,腹痛及腹泻,上消化道出血及精神症状.体征有黄疸,肝肿大和压痛,同时有脾肿大,面色发灰,腹水浮肿及蜘蛛痣,食管静脉曲张.从实验室检查看,有贫血和中性白细胞增多,红细胞容积测定(MCV)大于95FL,血清胆红素增高,可达17:umol/L或以上,转氨酶中度升高,常大于2.0,测定线粒体AST(mAST)及其与总AST(tAST)的比值,其升高可达12.5+5.2%.并有y-谷氨酸脱氢酶和碱性磷酸酶活力增高,凝血酶原时间延长.
酒精性肝炎可以起以下并发症:1.肝衰竭:发病后病情急剧恶化,临床表现与重症肝炎相像.常并发肝昏迷、上消化道出血、肾功能衰竭和继发感染而死亡.
2.肝内胆汁淤积:黄疸程度重,肝脏明显肿大,腹痛,发热,胆红素和AKP明显增高,而转氨酶仅轻度异常.
3. Zieve综合征:本病的三大特点为黄疸高脂血症和溶血性贫血.
可视为酒精性肝炎的一种亚型,停饮酒后,症状可消失.
4.乙醇性低糖症:进食量少的病人,在大量饮酒后,可出现血糖过低现象,伴有心悸出汗,神志丧失和其他神经系统表现.静脉注射葡萄糖后有良好效果.
所有酒精性肝炎病人均须永久戒酒;给予高蛋白饮食,有助于恢复.有肝昏迷征兆者,应给予低蛋白或无蛋白饮食.食欲不振、恶心呕吐者应静脉补充热量(以葡萄糖为主),补充多种维生素A、B族、C、D、K,补充叶酸和钾盐.最近根据本病的免疫机制理论,认为大剂量激素可降低酒精性肝炎,特别是降低肝性脑病者的死亡率,但对病程无影响.对重型酒精性肝炎病人,适当补充含支链氨基酸的复方氨基酸制剂,以改善全身状况,纠正负氮平衡.
中医文献中虽没有酒精性肝炎一说,但对于过度饮酒而引起的一系列病症却有全面的认识,常将其归属于"酒风"、"伤酒"、"酒疸"、"酒积"、"酒癖"、"酒臌"的范围之内.如巢元方在《诸病源候论》
中有"夫酒癖者,因大饮酒之后,渴而引饮无度,酒与饮俱不散,停滞于胁下,结滞成癖,时时而痛,因即称为酒癖,其状胁下弦急而痛",还有"人有性嗜酒,饮酒既多,而食谷常少,积之渐瘦,其病遂常思酒,不得酒即呕,多睡不复能食,云是胃中有虫使然,名为酒癖者"文中所描述的纳少、胁痛、消瘦、精神不振等都是酒精性肝病患者常见的症状.其病理机制是长期饮酒,脾胃受损,气机升降失常,运化失职,痰湿内生,痰阻气机,气失条畅,气血不和,气、血、痰、湿搏结于胁下,形成积块而成酒癖.归结为肝脾不和,痰瘀内阻,后期则要消耗人体正气.故治疗上应疏肝理气,活血化瘀,健脾化痰,软坚散结以及后期的扶正补虚.甘露消毒丹本为治疗湿温时疫的方剂,经过加减以后,甚合本病的病机.方中以滑石、茵陈黄芩为君,清热利湿、泻火解毒;藿香、白豆蔻、石菖蒲为臣,其中石菖蒲、藿香可辟秽和中、宣;,
湿浊之壅滞,白豆蔻可芳香悦脾,令气畅而湿行;虎杖利胆退黄清热解毒,枳棋子清解酒毒.诸药合用,可使湿邪得去,毒热得清.
【临床应用】
桑氏应用甘露消毒丹为主治疗酒精性肝病29例(治疗组),并与用西药治疗的25例(对照组)对比观察,发现治疗组疗效优于对照组.一般资料:两组病人均为男性.治疗组29例,年龄在35~65岁,平均年龄52岁,合并脂肪肝者5例;对照组25例,年龄在35~67岁,平均年龄53岁,合并脂肪肝者3例.两组均有5年以上饮酒史,平均日饮酒量在260~450g左右,均有纳呆、恶心、腹胀、口苦、头重如裹、身热不扬、乏力、肝区不适等症状.肝功能AST、ALT、y-GT均有不同程度的升高.B超提示肝脏肿大,回声增强两组的年龄、病情,差异无显着性(P>0.05),具有可比性治疗方法:治疗组药用甘露消毒丹:滑石、连翘、藿香各15g,茵陈30g,黄芩、木通、川贝母、白豆蔻各10g,石菖蒲12g.气虚者加黄芪、红参;湿邪困脾者加草豆蔻、佩兰;肝区串痛者加延胡索、川楝子;肝脾肿大者加鳖甲、穿山甲;恶心重者加竹茹、半夏;寒湿盛者加干姜、附子;对照组口服肌苷0.4g,复合维生素B片,均为每日3次;甘利欣150mg,加入10%葡萄糖250ml,静脉滴注.两组均1个月为1个疗程.同时嘱患者忌酒,低脂饮食.疗效标准:痊愈:临床症状消失查肝功能连续4次正常,B超检查回声均匀;显效:临床症状消失,B超大致正常,AST有波动;无效:症状及各种检查无明显变化.治疗结果治疗组29例中,痊愈22例,显效5例,无效2例,总有效率为93.1%.对照组25例中,痊愈14例,显效4例,无效7例,总有效率为72.4%.两组疗效比较,差异具有显着性(P<0.05)8
【病案举例】
1.张某,男,70岁,2003年3月19日初诊.主诉畏风,纳差,身困,烦躁不安,溲黄3天.有饮白酒史50年,平均每日200~300ml查体双巩膜黄染、舌红、苔黄厚腻、脉数;总胆红素35mol/L,直接胆红素10.6μmol/L,谷丙转氨酶30U/肝胆脾B超示酒精肝.证属湿热内蕴肝胆.予甘露消毒丹加减.处方:茵陈20g,滑石18g,藿香10g,黄芩12g,连翘12g,柴胡10g,薏苡仁30g,薄荷12g,杏仁10g,芦根20g,忍冬藤30g,枳棋子15g.每日剂,水煎服并嘱戒酒.服药3剂,自觉已无畏风,身困、纳差、烦躁不安等症见缓,舌红苔黄腻,脉细滑.前方去薄荷、杏仁,加炒栀子12,蚕矢15g,每日1剂水煎服.服10剂后而诸症悉愈.复查肝功能,均在正常值范围内.92.张某,男,52岁,2005年3月9日初诊.患者于13年前体检发现 HBsAg(+)、 HBeAb(+)、HBcA(+),曾在某医院被诊断为"慢性乙型病毒性肝炎",一直未予系统治疗.患者平素喜饮酒,每日饮白酒150ml左右.近几日因参加聚会而连续大量饮酒,自觉腹胀、两胁胀痛,前来就诊.现症:腹胀,两胁胀痛,目黄,身黄,口苦,乏力,食欲不振,小便黄,大便干,舌红,苔黄腻,脉弦滑.ALT:384U/L, AST:338U/L, GGT:747U/, AKP:454U/L, TBIL:12813umol/L.腹部超声提示:肝腹水嘱患者立即戒酒,并拟方茵陈30g,黄芩15g,白豆蔻10g,石菖蒲15g,藿香10g,虎杖20g,枳棋子20g,姜黄15g,栀子15g,大黄5g,猪苓15g,泽泻25g,西瓜翠衣30g.水煎取汁300ml,早晚分服.同时适量服用螺内酯片、氢氯噻嗪片保钾及排钾利尿剂.10天后来诊,自述腹胀、胁痛、口苦、乏力均减轻,食欲增加,小便黄,大便正常,舌红,荅薄黄腻,脉弦.继服原方.又10天后来诊,诸症明显改善,舌红,苔薄黄,脉弦.拟方:茵陈20g,黄芩15g,枳棋子20g,虎杖15,栀子10g,大黄3g,泽泻15g,猪苓10g.服药10天后查肝功能明显好转,腹部超声提示腹水阴性.后用甘露消毒丹加减调理2个月后临床症状消失,肝功能恢复正常.
按语:上两例患者都有长期饮酒史,酒精对肝脏有直接毒性,约90%左右的酒精在肝脏代谢,乙醇可以对肝细胞产生直接作用,引起机体免疫反应异常,损伤肝细胞,使肝细胞代谢紊乱.酒精性肝病的临床表现轻重不一,早期可无任何症状和体征,个别可有上腹不适、乏力、食欲不振、腹胀等.如不控制饮酒,可逐渐出现全身倦怠、肝区不适、恶心、呕吐、纳呆、肝肿大等.本病属中医肝郁、胁痛、痰浊范畴,长期饮酒及嗜食膏粱厚味,损伤脾胃,运化失常,致津液不能运化敷布,湿从内生,郁久化热,湿热壅遏,阻滞气机,影响肝胆疏泄,而变生本病.治疗宜清热解毒,利湿化浊,皆用甘露消毒丹加减方中滑石、茵陈、木通清热利湿、渗湿于下;黄芩、连翘清热解毒;川贝母化痰散结;石菖蒲、白豆蔻、藿香、薄荷芳香化浊、行气悦脾;姜黄活血行气、、、
【甘露消毒丹加减治酒精性肝炎医案】止痛;栀子、虎杖、大黄清利湿热、利胆退黄;枳棋子清解酒毒,专治酒积,猪苓、泽泻、西瓜翠衣养阴利水全方共奏清热利湿、化浊解毒之效.

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