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甘露消毒丹加减治急性肝炎医案

包括黄疸型和非黄疸型两类.
1.急性黄疸型肝炎:病程可分为三个阶段.
(1)黄疸前期多以发热起病,伴以全身乏力,食欲不振,厌油,恶心,甚或呕吐常有上腹部不适、腹胀、便泌或腹泻;少数病例可出现上呼吸道症状,或皮疹,关节痛等症状.尿色逐渐加深,至本期末尿色呈红茶样.肝脏可轻度肿大,伴有触痛及叩击痛.化验:尿胆红素及尿胆原阳性,血清丙氨酸转氨酶(ALT)明显升高.本期一般持续3~7天.
(2)黄疸期尿色加深,巩膜及皮肤出现黄染,且逐日加深,多于数日至2周内达高峰,然后逐渐下降.在黄出现后发热很快消退,而胃肠道症状及全身乏力则见增重,但至黄疸即将减轻前即迅速改善.在黄疸明显时可出现皮肤搔痒,大便颜色变浅,心动过缓等症状.儿童患者黄疸较轻,且持续时间较短.本期肝肿大达肋缘下1~3cm,有明显触痛及叩击痛,部分病例且有轻度脾肿大肝功能改变明显本期持续约2~6周.
(3)恢复期黄疸消退,精神及食欲好转.肿大的肝脏逐渐回缩,触痛及叩击痛消失.肝功能恢复正常.本期约持续1~2个月.
2.急性无黄疸型肝炎:起病大多徐缓,临床症状较轻,仅有乏力、食欲不振、恶心、肝区痛和腹胀、便溏等症状,多无发热,亦不出现黄疸.肝常肿大伴触痛及叩击痛;少数有脾肿大.肝功能改变主要是ALT升高.不少病例并无明显症状,仅在普查时被发现.多于3个月内逐渐恢复.部分乙型及丙型肝炎病例可发展为慢性肝炎.
黄疸性肝炎属于病毒性肝炎,中医将其分为寒湿和湿热二类.湿热型又分湿重于热,热重于湿二种,湿重于热尤难治疗,而且容易误诊.
西药治疗疗效欠佳,而中药在这方面显示其优势.
【临床应用】
于氏运用甘露消毒丹加减治疗急性病毒性肝炎63例,效果满意.
一般资料:63例病毒性肝炎,其中甲型2例,乙型37例;男性35例,女性28例;年龄最小者3岁,最大56岁发病时间最短3天,最长3个月;伴有黄疸者33例,无黄疸者30例;血清转氨酶最低100U/L,最高达1200U/L以上.63例病人均采用《温热经纬》之甘露消毒丹加减治疗:滑石15g,茵陈30g,黄芩10g,石菖蒲6g,川贝母6g,通草3g,藿香6g,射干6g,连翘15g,虎杖15g,柴胡6g,薄荷6g,白蔻6g.大便干结者去滑石、通草,加大黄10g;两胁胀痛者加青陈皮各6g、川楝子6g;明显千哕者加半夏6g、竹茹10g;胃口不好者加焦三仙各6g、鸡内金6g.总疗程不超过6个月本组63例病人总疗程最短2个月,最长5个半月.肝功能及各项化验3次连续正常,临床症状消失者60例,且随访2年未发视为痊愈;2例肝功化验3次有2次正常,1次转氨酶在100U/L以下,临床症状消失者视为显效;1例肝功3次化验转氨酶已下降,临床症状好转但总疗程超过6个月视为好转.总有效率100%
【病案举例】
1.患者孔某,女,19岁,学生.自诉:"感冒不好,已一个多月了,前三天呕吐不止,不思食."若仅从外表上看病似属感冒或胃肠炎,容易误诊.巩膜轻度黄染,舌苔黄腻,脉弦滑,拟诊为黄疸性肝炎.大便干燥,小便象豆油色(橙色),经化验肝功和尿常规肝功ALT为194U/L,AST:112U/L,黄疸指数18,尿常规蛋白(+),上皮(++),尿中白细胞:30~40个,红细胞:1015个,确诊为急性黄疸性肝炎,肾盂肾炎.治疗开始静点能量合剂和氨基酸七天,口服护肝片,利肝隆和酵母片.五天后开始服汤药甘露消毒丹合茵陈五苓散加减:猪苓15g,泽泻25g,白术15g,茯苓15g,桂枝10g,滑石(单包)20g,茵陈50g,黄芩15g,木通15g,白豆蔻15g,连翘15g,射干15g,藿香15g,黄柏15g,金银花15g,甘草10g,2付水煎服.吃2付汤药,静点完7天,化验肝功尿常规.肝功黄疸指数为9,alT:165u/L,AST80U/L.尿蛋白(±),上皮(+),白细胞:3~4个,红细胞:5~7个,病转轻,但见效比较慢.后来停止点滴专服汤药,用茵陈五苓散合甘露消毒丹加减:猪苓15g,泽泻25g,白术20g,茯苓20g,桂枝10g,滑石(单包)20g,茵陈100g,苦参20g,龙胆草15g木通20g,白蔻15g,藿香15g,甘草10g,黄柏25g,黄芪50g,大黄10g,3付水煎服以前方去黄芩、射干、连翘、金银花,加苦参、龙胆草、黄柏以清利湿热,大黄泻下湿热,茵陈有利湿退黄作用服3付药后复诊:大便稀,尿黄轻,饥饿盛,其余正常.依前方加减猪苓15g,泽泻25g,白术20g,茯苓20g,桂枝10g,车前子(单包20g,茵陈50g,苦参15g,木通15g,甘草10g,黄柏25g,天花粉1g,大黄5g,黄连15g,板蓝根15g,金钱草25g,龙胆草15g,四付水煎服.以前方去黄芪,加黄连,板蓝根以清热解毒,大黄10g减为5g,茵陈由100g减为50g,减缓利湿作用,加金钱草增强舒肝作用.吃完4付药,眼睛巩膜有豆黄,其余正常,依上方加减:猪苓15g,泽泻25g白术20g,茯苓20g,桂枝10g,车前子(单包)20g,茵陈50g,苦参15g,木通15g,甘草10g,黄柏25g,天花粉15g,大黄10g,金钱草25g,龙胆草15g,黄芪20g,山药15g.去黄连、板蓝根,加黄芪,山药健脾益气,加天花粉防止利湿药伤阴太过.服后经化验肝功尿常规均正常.
【甘露消毒丹加减治急性肝炎医案】按语:中医称黄疸性肝炎为"黄疸",按其临床表现分为阴黄和阳黄.此患者的病属于阳黄湿重于热型.感冒后,身体虚弱,感受湿邪,湿阻中焦,脾胃升降失常,影响肝胆疏泄,胆液不循常道溢于肌肤形成黄疸,黄疸主要病机在湿.《金匮要略黄疸病》指出:"黄家所得,从湿得之."阳黄湿重于热型,在外表上很难诊断清楚其病,通过四诊合参,特别通过化验才能确诊,这类疾病,通过清利湿热,而以利湿为主,清热不能寒凉太过,以防转为阴黄.用茵陈五苓散合甘露消毒丹较为合拍.茵陈用于清利湿热退黄,桂枝通阳化气行水;茯苓、白术健脾利湿,即"见肝之病,知肝传脾,当先实脾",未病防变;白豆蔻、藿香芳香化湿;猪苓、泽泻、木通、滑石淡渗利水渗湿,使湿邪从小便中排出;黄芩、连翘、射干清热解毒;另加龙胆草、苦参、黄柏清肝利胆,清热燥湿,全方共奏清热利湿退黄之功.湿去气机畅通,则胆汁循常道,黄疸自消.
2.鲁某,男,17岁,学生,1990年4月26日初诊.主诉发热乏力4天伴目黄尿赤1天.患者4天前不明原因的出现发热、微恶风、疲倦乏力、恶心厌食,曾经输液服药治疗无效,第4天出现目黄尿赤,遂来就医.刻诊:身目俱黄,鲜明如橘,神疲乏力,低热恶风,恶心厌油,口干不欲饮,大便干结,小便短赤,舌质红,荅黄腻,脉滑数.肝功能检查:总胆红素54μmolL、ALT4917U/L. HBsAg阴性,抗hAV-lgm阳性.西医诊断:病毒性肝炎,急性黄疸型.中医辨证属阳黄,乃湿热,,、
邪毒,熏蒸肝胆,胆汁外溢所致.初投茵陈蒿汤;患者服药后恶心呕吐加重,黄疸加深,遂改甘露消毒丹化裁.处方:茵陈50g,连翘15g,黄芩、射干、滑石、白豆蔻、麦芽、姜半夏各10g,藿香、木通、川贝各8g.3剂毕,恶心呕吐停止,发热已退,效不更方,续用9剂,诸症消失,复查肝功能正常.
按语:本例患者所患为阳黄证,系感受湿热毒邪,互结为患,湿热阻中,气机运行不畅,熏蒸肝胆,胆汁不循常道,外溢致黄.湿热困阻气机,清阳不升,故神疲乏力;湿热阻中,胃气升降失常,胃气上逆故恶心厌油;湿热阻中,津不上承,故口干但不欲饮;大便干,小便黄,舌红,苔黄腻均为湿热内停之象,故治以清热解毒,利湿化浊退黄.初投茵陈蒿汤,其清热力强于利湿化浊之力,病重药轻,故病不退,改投甘露消毒丹,清热解毒与利湿化浊并重,药中病机,故湿去热清,患者痊愈.

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