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甘露消毒丹加减治重型肝炎医案

分为急性、亚急性和慢性重型肝炎三种类型:1.急性重型肝炎亦称暴发型肝炎.特点是:起病急,病情发展迅猛,病程短(一般不超过10天).患者常有高热,消化道症状严重(厌食、恶心、频繁呕吐,鼓肠等),极度乏力.在起病数日内出现神经、精神症状(如性格改变,行为反常嗜睡、烦躁不安等).体检有扑翼样震颤、肝臭等,可急骤发展为肝昏迷.黄疸出现后,迅速加深,出血倾向明显(鼻衄、瘀斑、呕血、便血等),肝脏迅速缩小,亦出现浮肿、腹水及肾功不全.实验室检查:外周血白细胞计数及中性粒细胞增高,血小板减少;凝血酶原时间延长凝血酶原活动度下降,纤维蛋白原减少.血糖下降;血氨升高;血清胆红素上升,ALT升高,但肝细胞广泛坏死后ALT可迅速下降,形成"酶胆分离"现象.尿常规可查见蛋白及管型,尿胆红素强阳性.
【甘露消毒丹加减治重型肝炎医案】2.亚急性重型肝炎起病初期类似一般急性黄疸型肝炎,但病情进行性加重,出现高度乏力,厌食、频繁呕吐、黄疸迅速加深,血清胆红素升达>171.0umol/L(10mg/dl),常有肝臭,顽固性腹胀及腹水(易并发腹膜炎),出血倾向明显,常有神经、精神症状,晚期可出现肝肾综合征,死前多发生消化道出血,肝性昏迷等并发症.肝脏缩小或无明显缩小.病程可达数周至数月,经救治存活者大多发展为坏死后肝硬化.实验室检查:肝功能严重损害,血清胆红素声速升高,ALT明显升高,或ALT下降与胆红素升高呈"酶胆分离";血清白蛋白降低,球蛋白升高,白、球蛋白比例倒置,丙种球蛋白增高;凝血酶原时间明显延长,凝血酶原活动度下降;胆固醇酯及胆碱酯明显降低.
3.慢性重型肝炎在慢性活动性肝炎或肝硬化的病程中病情恶化出现亚急性重型肝炎的临床表现.预后极差.
中医没有重型肝炎这一病名,但有类似症状记载,属于黄疸病中的"急黄"、"疫黄"或"瘟黄"等.隋代巢元方《诸病源候论》中首先提出了"急黄"的病名,对其病因、症状、演变及预后做了详细而准确的描述:"脾胃有热,谷气郁蒸,因为热毒所加,故猝然发黄,心满气喘,命在危刻,故云急黄也,有得病即面目发黄者;有初不知是病,死后乃身面黄者.其候:得病但发热,心战,是急黄也."明代王纶《名医杂着》中提出了"瘟黄"的概念清代医家对重型肝炎的认识更加深入.沈金鳌《杂病源流犀烛》中指出:"又有天行疫疠,以致发黄者,俗谓之瘟黄,杀人最急."医家认为湿热疫毒侵袭肝胆,是重型肝炎的主要致病因素.且来势凶猛,传变迅速,极易内攻脏腑,变证丛生,病情危急.治疗上以"通"为主,疏畅三焦,行气开结通瘀之法贯穿始终,清热化湿解毒,凉血活血化瘀,扶正固本
【临床应用】
李氏用甘露消毒丹治疗重型肝炎效果佳:共50例病人,均符合《病毒性肝炎防治方案》中诊断标准.治疗组(1999年1月~2001年12月住院的重型肝炎)30例,男21例,女9例,年龄9~65岁,平均37.4岁.甲型肝炎7例,乙型肝炎23例.早期18例,中期7例,晚期5例.对照组(1996年9月~1998年1月住院的重型肝炎)20例,男16例,女4例,年龄13~68岁,平均39.6岁甲型肝炎5例,乙型肝炎15例.早期11例,中期5例,晚期4例.两组临床资料具可比性.
治疗方法:对照组给予营养支持,以促进肝细胞再生,防止肝肾综合征及肝性脑病的发生等.治疗组在此基础上,给予中药内服及灌肠治疗.
内服方以茵陈蒿汤合甘露消毒丹加减:茵陈30g,大黄、栀子各10g,赤芍60g,丹参30g,连翘10g,郁金20g,滑石15g,藿香10g,薄荷6g,射干、川贝母、石菖蒲、黄芩、白豆蔻各10g每剂水煎2次,每次煎取药汁200ml,混匀后分2天服用,每天服2次.灌肠方以大承气汤合黄连解毒汤加减:生大黄、芒硝各30g厚朴、枳实各15g,黄连、黄芩、黄柏、栀子各20g,地榆、槐米各15g水煎取汁150~300ml,待药温37℃左右,应用导尿管高位保留灌肠,每天2次,以大便质地稀薄为度.15天为1个疗程,连续应用2个疗程.治疗结果:疗效标准参照有关文献拟定.显效:乏力、腹胀、食欲不振等临床症状消失或明显改善,TBiL、PT基本正常;有效:症状部分缓解,TBiL较治疗前下降>50%,PT较治疗前下降>30%;无效:未达到有效标准或病情恶化,自动出院或死亡.结果:治疗组30例患者,显效6例,有效21,,
例,死亡3例,总有效率90%;对照组20例患者,显效2例,有效11例,死亡7例,总有效率65%,两组疗效比较P<0.01.
【病案举例】
患者,女,46岁.因无明显诱因出现腹部胀大15日,于2005年6月10日就诊本院.患者既往有乙型肝炎病毒携带史,肝功正常.实验室检查:HBsAg(+), HBeAb(+), HBcAb(+);al147u/L,AST299U/L.CT示肝脏体积缩小,各叶比例失调,肝裂增宽,并见大量腹水,胆囊窝积液,右侧胸腔积液.结合症状及病史,诊断为亚急性重症肝炎.给予白蛋白10g静滴,隔日1次;并静脉补充维生素B6、维生素C,1次/日;同时采用中药甘露消毒丹合五苓散加减治疗.方剂:白豆蔻6g,藿香6g,茵陈15g,滑石12g,石菖蒲9g,黄芩9g,连翘12g,茯苓15g,白术12g,猪苓15g,泽泻9g,白花蛇舌草15g,党参12g,水煎服,1次/日.服用6日后,患者小便量明显增加,腹部膨隆症状有所改善.患者开始出现口干症状,观其舌质红,舌苔少而乏津,脉细.考虑患者有伤阴表现,遂改用生脉散合猪苓汤加减.6日后患者腹部症状消除,口渴症状明显好转,小便量基本正常.其后用竹叶石膏汤加减调理,复查肝功能指标均恢复正常.
按语:亚急性重型肝炎属中医学"急黄"或"瘟黄"范畴,因外感湿热或湿热疫毒,内有伏热或气血两虚、正气不足而致湿热疫毒迅速内窜,造成热毒化火、成瘀、气滞、痰凝腑实.其病势急骤,变化多端,病情深重,预后极差.本例患者因素有乙型肝炎携带病史,湿热内蕴,久而耗气伤阴,故出现腹胀.治疗上中西医药合用,先选用白蛋白10g静滴,并静脉补充维生素B6、维生素C,可在较大程度上减轻肝脏的负担,从而有利于患者病情恢复;中医中药方面,标本兼治,既清热利湿以消其邪盛之势,又益气健脾以顾护其正虚之本,扶正祛邪.方选甘露消毒丹合五苓散加减,方中藿香、白豆蔻芳香化湿,茵陈、滑石、泽泻清热利湿,黄芩、连翘清热解毒,茯苓、白术、猪苓淡渗利湿,石菖蒲湿兼具开窍之功,可防止患者出现神昏症状.服药后小便量增加,腹部膨隆症状改善,说明湿热邪毒渐化但患者热邪伤阴的情况较为明显,故改用生脉散合猪苓汤加减,使未尽之湿邪渐化,亏虚之气阴渐复,后期以竹叶石膏汤清热益气养阴收功 。

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