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小柴胡汤加减治传染性单核细胞增多症医案

传染性单核细胞增多症（ infectious mononucleosis,iM）主要见于儿童和青少年，是 Epstein-Barr病毒（EBV）感染所致的一种急性传染性疾病 。EBV是导致IM的病原体，世界上90%以上的成年人体内携带EBV16.在儿童中，EBV感染具有地域差异亚洲和其他发展中国家，90%5~9岁的儿童感染了EBV，其中绝大部分在1岁前感染；在西方国家，5~9岁的儿童中只有0%左右感染，其感染年龄向后推迟 。
发热、咽扁桃体炎、淋巴结肿大是IM常有的表现 。我国台湾Cheng等1报道儿童M的常见临床表现和体征包括：发热（91.3%）、咽扁桃体炎（88.4%）、淋巴结肿大（78.3%）、肝炎（75.4%）、肝大（66.7%）、脾大（47.8%）、胃肠道症状（44.9%）、黄疸（21.4%）18.尽管自发性脾破裂、上呼吸道梗阻、急性弥漫型脑脊髓炎等并发症发生率低，但其后果是致命的19-21国外有文献-23报道个别病例可出现为盲肠包块、胆囊炎等表现 。
近2年来，IM伴发的嗜血细胞综合征（hemophagocytic syndrome）越来越引起人们的重视，该症是由感染或非感染因素引起的自然杀伤细胞功能调节障碍，导致淋巴或组织细胞活化增生，使嗜血细胞增多和细胞因子过度生成，诱发严重的全身炎症反应，其主要表现包括长期发热、肝脾大、肝功能衰竭和全血细胞间减少等【2-25.IM是一种自限性的疾病，预后良好 。一般只需采用休息、饮食、营养、降温等对症和支持处理即可 。
多数学者认为，传染性单核细胞增多症属中医温热症”、“温病”、“瘟疫”范畴，病因病机可概括为热、毒、痰、瘀，热毒之邪为致病的主要因素，热、毒、痰、瘀是病机本质 。新华认为根据其临床证候，表现为热、毒、痰、瘀的特点，热毒是引起发病与流行的主要原因，是存在于自然界的一种疫疠之气由口鼻人，侵袭于肺，热毒郁而化火，上冲咽喉，外蒸肌肤，深入营分，走窜肌表血络，故本病表现为发热不退、咳嗽、咽喉肿痛、出疹等热毒犯肺之证 。热毒壅肺，肺失肃降，煎炼津液而成痰，痰与热毒相互胶结，流窜经络，结于颈部而致颈部淋巴结肿大 。热毒内蕴，久居不去，伤津耗气，煎熬血液而生瘀，而致肝脾肿大 。虞坚尔等认为，小儿传染性单核细胞增多症以热毒痰瘀为其病理变化的主要环节，其中热毒之邪乃致病的主要因素，而痰瘀则是病变过程的病理产物，同时又可与热毒胶结成为新的致病因素，使病情变得复杂多样，如热毒内陷心肝，流窜脑髓或经络，上攻咽喉等 。
【临床应用】
郭路南等2应用小柴胡汤加减治疗小儿传染性单核细胞增多症22例，治疗方法：柴胡9g，黄芩、半夏、丹皮各6g，人参5g，金银花20g，板蓝根15g，玄参10g，甘草3g，大枣2枚 。高热，加石膏、栀子；咽痛，加蒲公英、牛蒡子；咳喘，加桔梗、杏仁；淋巴结肿大明显，加贝母、夏枯草、僵蚕、海藻、昆布；血瘀，加赤芍、桃仁 。
【小柴胡汤加减治传染性单核细胞增多症医案】治疗结果：全部治愈，其中19例只服药7剂 。
【病案举例】
1.张某，女，10岁，1997年10月3日初诊 。发热5天，往来寒热，体温38℃~40℃之间，下午尤甚，咽痛，恶心，头痛，乏力，全身淋巴结肿大 。曾在儿童医院就诊，查血：wbc11.3×10/L,L46%，M8%，G46%，嗜异凝集（+），诊为传染性单核细胞增多症 。予水西林、病毒唑、激素等治疗，热势不退，遂来我院诊治 。现患儿发热，往来寒热，咽痛，头痛，口苦，有汗，恶心，小便黄，大便干 。体温39.2℃，颈、颌下、腋下、腹股沟淋巴结肿大，咽充血，心率110次/分，律齐，双肺（-），肝未触及，脾左肋下2cm，舌红，苔薄白，脉弦 。西医诊断：传染性单核细胞增多症 。中医诊断：温疫，系感受温疫时邪，邪郁少阳，渐至阳明而致 。予柴胡10g、黄15g、西洋参10g、半夏10g、生姜3片、甘草6g、生石膏30g、大黄6g（后下），水煎200ml，分2次服 。服1剂后，转日体温最高38℃，继以原方加竹叶9g，4剂而痊愈 。
按：本例诊为传单，其脉证属少阳兼阳明证，为热病日久正虚，邪郁少阳，惭致阳明之候，故在西药治疗无效情况下，予小柴胡汤疏解少阳之郁热，予生石膏、大黄以逐实热结故服之热退，调养1周而痊愈 。

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