小柴胡汤加减治小儿便秘医案
小儿便秘是小儿大便秘结不通，排便间隔时间延长的一种病证 。
便秘日久，因腑气不通，浊阴不降，患儿可出现精神萎靡，头晕脑胀，食欲减退，睡眠不安 。长期便秘会引起痔疮、便血、肛裂 。小儿便秘可单独存在，也可继发于其他疾病的过程中 。《诸病源候论·小儿杂病诸候》曰：“小儿大便不通者，脏腑有热，乘于大肠故也 。脾胃为水谷之海，水谷之精华化为水气，其糟行于大肠 。若三焦五脏不调和，热气归于大肠，热实，故大便燥涩不通也 。”可见便秘不仅与中焦脾胃、大肠相关，更是与五脏六腑关系密切 。小儿或因乳食积滞而损伤肠胃，乳食停积中焦，积久化热积热蕴结，致肠道传导失常，气机郁滞；或因小儿久坐少动，或情志失和，每致气机郁滞，清气不升，浊气不降，使肠胃消化、通降、传导功能失常，糟柏不得下行，引起大便秘结 。更为重要的是，小儿本为稚阴稚阳之体，阳易亢阴易亏，气有余而血不足，肝有余而脾本不足，中焦稍有气机郁滞，则肝阳易亢，耗伤肝血，阴血同源，阴液的相对不足则无以滋润大，肠道干涸，以致大便结难行，这又与小儿自身体质中气血阴阳易失衡有关，便秘亦不例外 。《伤寒论》20条有云：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤 。上焦得通，津液得下，胃气因和，濈然汗出而解 。”现代伤寒大家刘渡舟亦曾指出，善治病者重视调气，善调气者重视调畅肝胆之气和脾胃之气 。故选方小柴胡汤调理肝胆和脾胃气机确是正治 。
【小柴胡汤加减治小儿便秘医案】【病案举例】
1.患儿王某，男，1岁4月，其母代诉，反复大便不畅1年，患儿自一年前停母乳后大便一直不畅，3~4天一行，每次先燥如羊屎，干结难行，后不甚干，仅排出不利，故逢便时均哭闹不已，家长曾自行给予开塞露或果导片等可暂时缓解，停药后恢复如前 。患儿平素倦嗜卧，精神不佳，不喜玩耍，食纳一直较差，稍食多即触之觉胀满 。体征：体重9kg，查体见鼻根色青，腹部胀硬，按之无包块，舌质淡，苔白，指纹青紫 。辅助检查：腹部B超无异常发现 。以小柴胡汤为主方加减调畅气机，导滞通便治疗之，具体方药如下：柴胡6g，黄芩6g，姜半夏6g，泡参10g，枳实6g槟榔10g，草果3g，二丑6g，荷梗6g，隔山撬10g，鸡矢藤10g，苦荞头10g，高良姜1g，焦山楂8g，3剂，两天一剂，一天4次 。一周后来诊家长代诉，大便仍先干但后正常，且每天均能排便，量较少精神比前好转，口臭减轻，睡眠时间较前增加，仍纳差，舌质淡，苔薄白，仍以上方为基础，去草果、高良姜加当归8g，肉苁蓉8g，玄明粉6g（冲），潞党参10g，易泡参，3剂，服法同前 。一周后来诊患儿大便基本正常，每天一行，不干不稀，量一般，患儿精神明显好转，比前好动，食纳稍增，仍不如意，稍纳多即不适，舌质淡红，苔薄白，则以健脾益气，消食开胃以善后 。半年后复诊其母诉无便秘之苦，且保体检中指标均为正常10
按：《伤寒论》曰：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之 。”其具体方药为：柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、炙甘草、大枣 。功能和解少阳，治少阳证，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，妇人热人血室，及疟疾等证 。方中柴胡苦平，入肝胆经，透泄与清解少阳之邪，并能疏泄气机之郁滞，最善调畅肝胆之气，推动气机出，并由此促进脏腑功能的正常运行 。《神农本草经》言柴胡主“肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，此说明柴胡可促进六腑的新陈代谢，能推动少阳， 。
枢机，并由此起到调和表里、消积化食的作用 。半夏、生姜辛能疏通郁滞 。调理脾胃升降亦即是恢复脾升胃降胃气以降为顺，胃气不降每由火旺气实所致，故降胃每用黄芩，清火即是降胃；脾气以升为常，脾气不升多兼里寒，故用参、草、大枣益气，又能推动大肠传导，，
之力，且小儿本为稚阴稚阳之体，并无绝对的虚实之证，故用此几味药亦能防柴、芩伤正，卫护脾胃，调和诸药脾胃升降之间存在相互促进、相互依赖、相互影响的关系 。故用小柴胡汤以疏泄肝气，通利三焦，顺气通便以达到清气上升，浊气下降，腑气得通的目的，且攻补兼施，无论是实秘或者虚秘加减使用在临床上均能取得良好的效果，实乃治疗小儿便秘的良方 。
2.刘某，男，6岁，1996年4月6日初诊 。其母代诉，患儿大便干结已周余，自购果导片内服，外用肥皂开塞露通肛门导泄效不佳 。诊见患孩发育一般，大便结，口干苦，胃纳欠佳，舌淡红、苔薄黄，脉弦 。证属肝胆郁滞而致腑气不通，方宜小柴胡汤化裁治之 。
外方：柴胡6g，黄芩8g，法半夏5g，太子参10g，防风6g，白术10g，茯苓8g，山楂10g，鸡内金10g，甘草2g3剂，水煎服，每日1剂 。药后大便已通，但欠畅 。效不更方原方继进3剂，药尽大便通调，诸症消失1
按：小儿肝常有余，脾常不足，加之小儿情志偏亢，肝胆之气不条达进而影响肠腑之气不通，导致本症发生取小柴胡汤加防风化散肝胆郁滞之气，用白术、茯苓、陈皮、山楂、鸡内金健脾益气，消食和胃，协同应用而收肝舒脾健腑通便调之功 。
3、赵某，女，4岁 。患儿大便干结难解二月余，时轻时重，重时干涩难出，每因解便痛苦而哭叫，便前多腹痛腹胀，矢气频频 。述口干口苦但不多饮，饮食尚可，舌红苔微黄投本方加味，药用柴胡10g，黄芩、积实、槟榔、白芍各5g，半夏、甘草各3g，莱菔子、神曲各4g.2剂后，腹痛减轻，大便已软 。土方去枳实，加潞党参，再服2剂后病愈 。12
按：小儿“脾常不足，肝常有余”，盖肝乃少阳之气，儿之初生，如木方萌，少阳生长之气以渐逐壮，故有余也；肠胃脆薄，谷气未充，此脾常不足 。气有余，则制己所胜而侮所不胜；其不及，则己所不胜侮而乘之，己所胜择而侮之 。故治宜疏肝、健脾、和胃，以柴胡配黄芩为方中主药，柴胡疏解少阳经中郁热，黄芩清泄少阳胆腑邪热，柴、芩合用，经腑同治，同时柴胡还能疏利肝胆，条达气机，两药配伍，使气郁得达，火郁得发，故小柴胡汤必柴、合用 。半夏配生姜，和胃降逆，为止呕圣药，且夏姜味辛能散，疏通肝胆气郁 。人参、甘草、大枣配伍，可扶正健脾 。如此柴、夏姜、参草枣配伍，合成辛平、苦降、甘调之法，集和解、调胃、疏肝、扶正于一身，功用众多，应用广泛，为儿科之一佳方 。
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