生脉散加减治扩张型心肌病医案
扩张型心肌病是原因不明的各种心肌疾病的最后结局 ， 以心腔高度扩张和明显的心搏出量降低为特征 。大多数病例可查出抗心内膜的自身抗体 。发病年龄为20~50岁 ， 男多于女患者多因两侧心力衰竭而就医 。多数患者常因心力衰竭进行性加重而死亡或因心律失常而发生猝死 。中医对本病的发病机制为气阴两虚 ， 心阳不振 ， 气机不利瘀痰内阻等 ， 生脉散滋心肺气阴 ， 生心肺之脉 ， 恢复心主血脉 ， 肺朝百脉的功能 ， 对本病辨证治疗效果不错 。
【病案举例】
1.杨某 ， 男 ， 46岁 。因心慌气短、乏力半年入院 ， 伴有口干口苦 ， 纳少腹胀 ， 轻度活动即感心悸气促加重夜间有时憋醒 ， 双下肢轻度浮肿 ， 大便溏 。舌体胖有齿印 ， 舌质暗淡 ， 苔白 ， 脉象迟弱、结代 。动态心电图示：窦性心动过缓 ， Ⅱ窦房传导阻滞 ， 结性逸搏心律 。胸片：心胸比率0.52 ， 超声心动图示：左、右心室腔增大 ， lvef40.0% ， s23.2%诊断：扩张型心肌病 ， 充血性心力衰竭 。
证属气阴两虚 ， 心脉失养 ， 瘀血阻络 。治以益气养阴 ， 活血通脉 。方用保丹生脉汤加减：黄芪30g ， 党参15g ， 桂枝12g ， 麦冬15g ， 丹参24g ， 桃仁9g ， 当归15g ， 檀香6g ， 砂仁6g ， 白芍24g ， 白术12g ， 茯苓15g ， 葛根30g ， 炙甘草6g 。水煎服 ， 每日1剂 ， 服药70余剂 ， 症状基本消失 ， 心电图检查为窦性心律 。心率56次/分出院后继用上方加减 ， 服100余剂 ， 自觉症状消失 ， 从事一般农业劳动无不适 。复查胸片 ， 心胸比率0.48.超声心动图：右室腔恢复正常（治疗前RVD23mm ， 治疗后20mm） ， 左心室腔略增大（治疗前LVD62mm ， 治疗后58mm） ， LveF50.8% ， f27.2%
【生脉散加减治扩张型心肌病医案】按：本病的发病机制主要是气阴两虚 ， 心阳不振 ， 气机失利 ， 瘀痰内阻 。其中心脏气阳虚衰乃为病之本 ， 而气血瘀滞、痰饮水湿为病之标 。气弱血必阻 ， 阳衰水必停 。所以治疗原则是以益气通阳为主 ， 滋阴辅阳 ， 气充则血行流畅 ， 阳通而痰饮自化 。必须掌握标本缓急 ， 以扶正为主 ， 兼以祛邪 ， 方能取得满意疗效 。保丹生脉汤是由传统名方保元汤、丹参饮、生脉散三方相合加桃仁而成（桂枝易肉桂） 。方中黄芪、党参（或人参）补气温阳；桂枝、炙甘草助阳通脉；麦冬、五味子滋阴养心；血以活为要 ， 故用丹参、桃仁活血祛瘀；气以行为贵 ， 故用檀香、砂仁理气调中 。诸药合用 ， 共奏益气通阳、养阴充脉、活血通络之功 。长期应用本方无明显副作用 ， 本组患者除1例服药后略有腹胀外 ， 余均未出现任何不适 。治疗本病难求速效 ， 必须遵法守方 。治疗初期只要病人用药后症情稳定 ， 一般不轻易更方 ， 服10~15剂之后多可见症状减轻 ， 对于重度心衰病人 ， 加用小剂量的西药强心剂、利尿剂、血管扩张剂对减轻症状常是必要的 ， 与中药治疗合用可提高疗效 。一般说 ， 在治疗中患者自觉症状改善相对较易 ， 而心功能的明显好转和稳定则需长期坚持用药 。
2.李某 ， 女 ， 55岁 ， 农民 ， 因心慌气短浮肿1月 ， 于1993年2月21日入院 。既往史详 。查：体温36.5℃ ， 血压75/45mmHg ， 脉搏120次/分 ， 面色晦暗 ， 面部 ， 四肢显着浮肿 ， 心音低钝 ， 二尖瓣区可及I级收缩期杂音 。肝肋下3cm质中 ， X线检查心影向双侧重度扩大 ， 呈球形 ， 搏动弱 。入院后诊断为充血型心肌病Ⅱ度心衰中医辨证为阳虚心泛型 ， 给强心温阳利水汤煎服 ， 人参5g（另炖） ， 附子10g ， 桂枝、五味子、茯苓、大腹皮各15 ， 炙黄芪、党参各20g ， 每日1剂 ， 连服15日左右后改2日1剂煎服 ， 以后逐渐延长服药间隔时间 。西医给强心、利尿、消肿、能量合剂、心宝、低盐饮食及对症处理 ， 症状体征逐渐减轻 ， 住院21日痊愈出院 ， 经随访患者至今参加正常家务劳动 ， 未再复发 。
按：充血型心肌病近年在青、中年中发病有增高趋势 ， 目前对此病病因尚未完全明确 ， 属于中医的“水肿、心悸”等病证范畴 ， 病因病机多为心阳不振 ， 推动无力 ， 血瘀脉阻 ， 水湿内停等有关 。采用强心温阳利水汤是由参附汤、生脉散、苓桂术甘汤加减组成 。全方具有振奋心阳、温阳利水作用 ， 对阳虚水泛型心肌病有可靠的临床效果 ， 无不良反应 ， 根据药理作用 ， 本方能增强心肌的收缩力 ， 提高体力 ， 利水消肿 ， 数药合用有协同作用 ， 值得临床进一步研究使用 。
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