生脉散加减治冠心病心绞痛医案
冠心病心绞痛是指因冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时的缺血缺氧所引起的临床症候 。主要表现为突然发作的胸骨后和左胸前疼痛，呈压榨性或窒息性，可向左肩、左臂直至无名指与小指放射 。疼痛持续1~5分钟，但很少超过10~15分钟，休息或含服硝酸甘油可缓解 。心绞痛多因劳累、饱餐、情绪激动诱发 。发作时，患者面色苍白，表情焦虑，甚至可出冷汗 。本病归属中医胸痛、心痛范畴 。早在《素问·缪刺论》有“卒心痛”、“厥心痛”之称 。其病因病机：心痛的病位在心，但与肾、肝、脾关系密切，可在心气、心阳、心血、心阴不足或肝、肾、脾失调的基础上，兼有痰浊、血瘀、气滞、寒凝等病变，病因病机比较复杂，但总属本虚标实之病证本虚以脏气亏虚为主；标实以血瘀痰阻为多见 。脏气亏虚以心为主，心之气血阴阳，又以心气虚为主，心气虚可进而导致心阳不足，阳气亏虚，鼓动无力，清阳失展，血气行滞，不通则痛 。心痛病位在心，其本在肾 。
年老体衰，或心阴心阳不足，久而及肾，心肾阳虚，阴寒痰饮乘于阳位，阻滞心脉而作心痛 。血瘀痰阻，又以血瘀为多见，因于寒凝、热结、痰阻、气滞、气虚等因素，皆可致血脉郁滞而为瘀证 。血瘀停着不散，心脉不通，故疼痛如刺如绞而痛处不移 。
【病案举例】
1.王某，男，55岁，干部 。因胸闷如窒而心痛频作8天，加重1天，于1997年11月8日上午以心痛（冠心病心绞痛）收院 。平素有酸辣食物及烟酒嗜好史，并发现高血压病史已3年 。人院症见：心痛，伴心悸、神疲、乏力，肢体沉重，形体肥胖，舌质淡红、苔白腻，脉弦滑 。心电图示：窦性心律、冠状动脉供血不足，电轴左偏、心内膜下心肌梗死未排除 。四诊综合，本病属中医的心痛范畴 。病位在心，但与脾、痰浊关系密切，证属本虚标实，痰浊闭阻型 。患者因过食肥甘酸辣及烟酒，致脾胃损伤，运化失健，聚湿成痰，痰为阴邪，其性黏滞，停留心胸，则窒塞阳气，脉络阻滞而酿成此证 。痰浊盘踞，胸阳失展，故心悸，胸闷如窒而心痛 。脾主四肢，痰浊困脾，脾气不运故肢体沉重，神疲乏力 。舌质淡红，苔白腻，脉弦滑为痰浊闭阻之征 。治以豁痰化浊，宣通心阳，方投瓜蒌燕白半夏汤加减（瓜蒌、薤白、法半夏、陈皮、枳实、竹茹、茯苓、甘草），10日二诊：心痛发作次数明显减少，但仍有胸闷、心悸，且睡眠欠佳 。心电图复查：窦性心律，电轴左偏，冠状动脉供血不足，心内膜下心肌缺血 。仍守上方加丹参、郁金、薏苡仁，并静滴丹参注射液 。13日三诊：诸症悉减，心痛偶尔发作 。心电图示心内膜下心肌缺血已明显改善 。11月18日四诊：近几天未出现胸闷、心悸、心痛等症状 。稍觉头晕乏力，舌质淡红、苔少，脉弦细 。痰浊闭阻已除，本虚已明显，改用四君子汤加味以补益心气，振奋心阳，并加静滴生脉针、高丽参针治疗10天，心痛及诸症未再出现 。11月29日心电图复查：窦性心律，电轴轻度左偏 。同意病人出院执上方7剂 。随访1个多月，心痛未再复发 。
2.刘某，女，48岁，务农 。1998年春节前来就诊，携带病历1份，有心电图诊为冠状动脉供血不全，登车试验阳性 。血常规化验无异常 。主诉：半月前因劳力发病，心悸严重，人夜极难入睡，勉强入睡少有动静即可惊醒，心慌更难控制，遂即心憋，喉间紧缩，脑间疼痛阵作，服消心痛、倍他洛克、心可舒、阿司匹林等效果不显 。察舌：质淡苔薄白，脉沉细缓重按即无 。血压：140/90mmHg，心音弱律正，心率58次/分 。诊断：心肾两虚，尤以气血不足为最 。治则：补气养血、益肾安神、活血通络行气 。处方炙甘草10g，红参10g，桂枝10g，麦冬10g，五味子6g，阿胶12g龟板12g，熟地12g，丹参20g，红花5g，姜黄10g，降香10g，玻珀粉6g，分两次冲服5剂 。
二诊：诸症大减，夜已能人睡4个多小时脉细无力 。上方减红花、姜黄、降香，加檀香5g、砂仁6g 。连服10余剂病愈停服，至今未再用药 。
3.李某，女，65岁，1999年秋患尿血症住院月余，住院时多用双黄连、先锋霉素等静滴治疗 。患者素有高血压病史，降压药终年不断，今又患心脏病前来就诊 。初诊：左胸疼痛，活动则头晕心慌胸痛加重，面唇苍白，语言断续，口干舌质谈无苔，脉沉小结代，少用力则模糊不清 。分析：患者住院治疗做了各种各样的探查、取样、化验也没有查出尿血的原因，亦出现心绞痛 。从中医角度来看，应该是中气不足，不能摄血，长期输液用双黄连等苦寒伤阴损及心阳以致气血俱伤，不能灌注五脏，故虚症百出，血不畅通所致 。诊断：气阴两虚心血瘀阻 。处方：生脉散加丹参饮：红参1g，麦冬10g，五味子6g，丹参15g，檀香6g，砂仁6g，水煎服 。患者服5剂后，亦平静如常，只是四肢乏力，不能起床活动，按原方服用30余剂，除血压外诸病消失 。
【生脉散加减治冠心病心绞痛医案】按：冠心病、心绞痛之血脉瘀阻，与西医学的动脉硬化相一致，治疗上无论治标治本，发作期或缓解期切勿忘活血通脉，使血脉畅通心脉得养，通则不痛 。然通之之法，中医学则有独特见解，即虚者补之为通，实者泻之为通，寒者温之为通，热者清之为通，所以“通”
还是以辨证施治才能达到目的，上两例病案都离不开生脉饮取得的治疗效果，三药合用能大补元气，敛汗生脉外现代学研究证明：生脉散及其成分有抑制血小板聚集释放作用，增加冠脉血流量，改善心肌缺血，有正性肌力作用，有类假强心苷的作用，调节心肌代谢，降低耗氧量，改善微循环 。亦有认为人参及五味子均具有抗脂质过氧化作用，能消除氧自由基，对于氧自由基损害心脏和脑线粒体，具有保护功能；人参可增加垂体肾上腺皮质系统功能，当机体受到不良刺激时，人参可保护垂体肾上腺皮质功能，免于衰竭，从而加强应激力 。
麦冬还有增加耐缺氧的作用 。
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