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生脉散加减治心源性休克医案

【生脉散加减治心源性休克医案】心源性休克是心泵极度衰竭引起的休克综合征 。治疗的首要目标在于迅速恢复组织灌注，提高中心灌注压，增加冠脉流量，维持生命器官的血液供应 。使用拟交感胺类药物如多巴胺等，虽能迅速起到增强心肌收缩力，收缩血管，升高血压的作用，但这类药物同时增加心肌的耗氧量，可使急性心梗坏死区外周的心肌缺血性损伤加重，导致坏死面积扩大，心泵功能进一步恶化 。急性心梗并心源性休克时，常用的治疗心衰的药物使用大都受到限制，洋地黄可引起致命的心律失常，使病死率增高，强烈的利尿剂只能使组织灌注恶化，血管扩张剂可使舒张压进一步降低，冠脉灌注减少而加重心肌缺氧损伤，仅在肺毛细血管嵌楔压（PCWP）增高或外周总阻力过高而无血压过低时可能有效 。多巴酚丁胺也属拟交感胺类药物而且对β及a受体作用很小，维持冠脉灌注压不及多巴胺 。因此，进一步寻求修复心肌缺氧损伤，改善心泵功能的药物用于该病的治疗具有一重要意义 。
【病案举例】
1.陈某，男，64岁 。原有冠心病史十余年，劳累后，夜间突感胸骨后部剧痛，伴恶心呕吐 。自服硝酸甘油无效 。于发病后6小时急诊入院 。体检：体温35.5℃，血压60/40mmHg，表情冷淡，面色苍白，口唇紫绀，肢体湿冷，皮肤起花纹，胸骨部皮肤指压试验阳性 。
尿量18ml/h，心浊音界轻度扩大，心音低钝，心率147次/分，呈奔马律，两肺呼吸音粗糙，肺底部可闻及湿性啰音 。心电图：窦性心律，142次/分，V1V2导联QRS呈rS型，V3，V4呈QR型，ST段V2~V4抬高0.4mV，呈单向曲线 。提示急性前壁心肌梗死，窦性心动过速 。血WBC16.2×10°/L,N0.78，L0.22，Hb115g/L.CPK>
200U/L 。急性心梗并心源性休克 。即按生脉散中西医结合治疗方案救治，12小时后，患者精神好转，缺氧改善，心率减慢，肺部啰音消失，尿量增多（35ml/h），皮肤转温，血压回升 。36小时后，休克完全纠正，心电图改善，SGPK较前降低（150U/L）此间，心电示波发现偶发室性早搏，予利多卡因200m静注，而后未再出现 。
患者住院两周，病情好转稳定出院 。
按：生脉散是中医学中“益气复脉”的古今名方，很多学者用于治疗心血管疾病认为疗效显着 。急性心梗并心源性休克时，心气虚已转为气衰阳脱，出现意识障碍，肢体厥冷脉微欲绝 。心液随阳外溢，分布失衡 。此时以生脉散益气养阴固脱治疗是合理的 。近代研究生脉散中的主药人参对人体多器官系统具有广泛作用，其“适应原”
样作用，能提高机体的适应性，促进机体正常功能的恢复，可使低血压或休克状态下的血压升高 。人参等益气中药用于冠心病的治疗，可增强运动耐力，改善左室功能，增加心肌血流量减低耗氧量 。并能通过抑制血小板的聚集和释放产生活血化瘀作用 。
近年来，生脉散抗心肌缺氧的机制已经实验研究，心肌细胞缺氧时发生的超微结构改变，线粒体功能抑制及细胞膜通透性增加，生脉散具有防治作用 。还有人用 Doppler超声血流测定仪和循环功能测定仪观测到生脉散能降低冠心病患者的外周血管阻力，增加有效的循环血量 。临床和实验资料表明，生脉散确为治疗急性心梗并心源性休克的理想方剂 。
2.患者张某，男，60岁 。该患以频发胸骨后疼痛，胸憋闷2天，以冠心病心绞痛收人院 。入院后第2天，突然出现持续性胸骨后压榨痛，大汗出，动则心悸气短，急查心电：VST段抬高弓背向上，病理性Q波，诊断：广泛前壁心梗 。立即予镇静，止痛，吸氧，溶检，扩血管，极化液等药物治疗，后又出现高侧、下壁、后壁梗塞，呼吸因难，烦躁不安、血压75/56mHg，心率120次/分诊断：心梗、心衰、心源性休克 。在原治疗上又加用升压药物以多巴胺静脉滴注以维持血压正常水平，连续用药3天且血压只能维持在较低水平 。后请王老诊治，见患者四肢不温，面色白无华，口唇发紫，舌淡，苔滑，脉细促无力 。诊为厥脱证，气阴耗伤兼血瘀治以益气养阴活血固脱 。处方如下：红参50g、附子15g五味子15g、麦冬20g、桂枝30g，桃仁15g、红花10g、丹参30g，水煎服频频饮之 。
服上药后约2小时，患者自觉胸闷减轻，气促明显好转，四肢皮肤转温，血压升至9575mmHg，12小时后继服一剂，血压稳定，厥脱证恢复 。此后基本以上方出入调治15日病情稳定继以红参为主的生脉散治疗约半年时间，现仍健在 。
按：生脉散是祖国医学中“益气复脉”的古今名方，滋阴益气，生脉敛汗，很多学者用于治疗心血管疾病认为疗效显着 。心气虚已转为气衰阳脱，出现意识障碍，肢体厥冷，脉微欲绝 。心液随阳外溢，分布失衡 。此时以生脉散益气养阴固脱治疗是合理的 。

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