大承气汤加减治哮喘医案、配方
哮喘
哮喘是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症，是世界公认的医学难题，被世界卫生组织列为疾病的四大顽症之一 。据流行病学调查，我国近年上海、广州、西安等地抽样调查，哮喘的患病率约1%~5%可引起反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生 。哮喘的发病原因还不十分清楚，大多认为是多基因遗传有关的变态反应性疾病，环境因素对发病也起重要的作用 。多数人认为变态反应、气道慢性炎症、气道反应性增高及植物神经功能障碍等因素相互作用，共同参与哮喘的发病过程 。哮喘早期可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸粒细胞、淋巴细胞与嗜中性粒细胞浸润 。哮喘发作期，气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加，支气管内分泌物贮留，支气道平滑肌痉挛，纤毛上皮剥离，基底膜露出，杯状细胞增殖及支气管分泌物增加等病理改变 。若哮喘长期反复发作，表现为支气管平滑肌的肌层肥厚，气道上皮细胞下的纤维化等致气道重构和周围肺组织对气道的支持作用消失 。
中医学认为，本病主要因痰饮伏肺而引发 。外感风寒或风热，吸入花粉、烟尘等可致肺失宣肃而凝津成痰；饮食不当，脾失健运则聚湿生痰；每当气候突变、情志失调、过分劳累、食入海腥发物等而触引内伏之痰饮，痰随气升，气与痰结，壅塞气道，肺气上逆而发为哮喘 。病初在肺，多属实证；若反复发作，则致脾、肺、肾、心诸脏俱虚 。脾虚则运化失常，酿生痰浊；肺虚则气无所主，短气喘促；肾虚则摄纳无权，动则喘甚；心虚则脉动无力，唇甲青紫，汗出肢冷，甚则出现神昏、烦躁等危候 。
【病案举例】
【大承气汤加减治哮喘医案、配方】1.刘某某，男性，46岁，于1995年4月11日来诊 。患者气喘咳嗽反复发作20余年，以春季发作为主，此次发作10天，曾在诊所及医院门诊用抗菌素、抗过敏、止咳平喘（青霉素G80万U肌注，每日2次，3天后用头孢唑林4g加入10%葡萄糖注射液500ml中，加地塞米松20mg，静脉点滴，每日1次，连用4天，氨茶碱0.25g加入50%葡萄糖注射液40ml中静脉注射，口服氟哌酸、复方新诺明、必嗽平、博利康尼、扑尔敏、息斯敏等药），以及中药清肺止咳平喘的麻杏石甘汤加味，后用温补肾阳、涤痰行瘀治疗，疗效不显，于4月11日来本院门诊就诊，病人气喘咳嗽，痰浓稠，色时黄时白，每天中午12点至下午4点时气喘加剧，喘前有呛咳，胸痞腹胀满，纳食欠佳，大便二日1次质干，小便尚可，呼吸急促，喉中痰鸣有声，口唇发绀，形体肥胖，两肺可闻哮鸣音，心率96次/min，律尚齐，舌暗红，苔黄腻，脉滑数 。处方：大承气汤加味：芒硝（冲）6g，生大黄（后下）10g，枳实15g，厚朴10g，法半夏10g，细辛3g，皂荚6g，服3剂，气喘减轻腹胀消失，大便一日1~2次继续用上方2剂，气喘大减偶有咳少量白痰，大便一日3~4次，舌偏红苔薄白，脉弦滑，给用蠲哮汤加减，苈子15g，青皮15g，陈皮15g，桃红10g，槟榔10g，生大黄10g，皂荚0g，路路通30g，水蛭6g，3剂，服后哮喘咳嗽消失，食欲增进，二便正常，以防哮喘再现，守上方加荞麦根20克，继续服3剂3 。
按：《景岳全书·喘促》说：“喘有夙根” 。是于肺不布津，聚液成痰，脾失健运，饮食不归正化，痰浊内生，肾不能蒸化水液，以致津液凝成痰，伏藏于肺，成为发病的“夙根”，遇气候变化，饮食不当、情志失调，劳累等多种诱因，均可引起发作，壅塞气道，气管狭窄，呼吸通畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致喘鸣如吼 。
本例病人，每到春天潮湿季节发病，形体肥胖，肥胖者多痰湿，自感胸痞胀满，根据肺与大肠相表里的理论，通下宣上，上病下取，上壅者疏其下的治则，采用大承气汤加味治疗，取得满意疗效 。
2.沈某，女，32岁，2001年4月22日诊 。患发作性呼吸困难3年，于2天前再次发作，自行服用氨茶碱、强的松等药，效果欠佳 。
症见平卧困难，口干渴，大便干结、3天未行，呼吸急促，R30次/min，表情痛苦，半卧位，汗多，口唇发绀双肺广泛哮鸣音，呼气音延长，无水泡音；心率112次/min，律齐；舌质红苔白厚，脉弦数 。血WBC10×10/L,N0.62，L0.38；X线胸片示肺纹理紊乱 。
证属肺热郁积，腑气不通 。予大承气汤加味：大黄10g，芒硝15g，厚朴20g，枳实20g，紫苏子20g，款冬花15g，杏仁10g，莱菔子15g 。每日1剂，早晚分服 。并予西医常规处理 。服药1剂后，排大便1次，呼吸困难减轻；继续服药2剂，呼吸困难消失4 。
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按：支气管哮喘属中医学“哮证”范畴，病位在肺 。肺与大肠相表里，腑气不通则肺气不降，投大承气汤加降气之品，使腑气通、肺气降，而收止哮之功 。
3.王某，女，29岁 。每年好发于冬春季节已7年 。1993年1月27日又胸闷气喘，不能平卧，痰少稠黄，烦热口渴，大便8天未行，欲解时气急更甚，苔黄厚腻，脉滑数 。双肺布满哮鸣音，已在西医内科急诊静滴抗生素、氨茶碱、激素2日，未见好转 。由家属陪来我科治疗，辨证为痰热壅肺，移热于大肠，致腑气壅滞不通所致法当通腑泻肺、清热化痰：大黄（后入）、银翘各15克，芒硝（冲）实、厚朴、前胡、杏仁、陈皮各10克，甘草6克 。水煎，昼夜分服2次 。配合吸氧、抗生素等西药 。1剂服后3小时大便通，胸闷气喘大减，能平卧休息 。待3剂服完，症状明显好转 。
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