通窍活血汤加减治头痛医案
《医林改错》中《血府逐瘀汤所治证目》目录下论述头痛,"头痛有外感,必有发热,恶寒之表证,发散可愈;有积热,必舌干、口渴,用承气可愈;有气虚,必似痛不痛,用参芪可愈.查患头痛者,无表证,无里证,无气虚、痰饮等证,忽犯忽好,百方下放,用此方一剂而愈."原书中此方所指为血府逐瘀汤,后世医家在临证中认为通窍活血汤用于治疗瘀血所致头痛,若能切中病机,同样效如桴鼓.在本书的编写过程中同样发现运用通窍活血汤治疗头痛的报道非常多见,但对于头痛的分类未采用统一标准,故在论述头痛之前,先引用国际头痛学会制定的分类标准,针对录入文献中的头痛作一对照辨析.
国际头痛学会头痛分类委员会于1988年首次制定了头痛疾病的分类及诊断标准.2004年1月在第一版《头痛疾病的国际分类》使用了15年后,国际头痛分类委员会发布了历经3年半时间修订的第二版《头痛疾病的国际分类》,附录详见"头痛疾病的国际分类-Ⅱ"(医学教育网www.med66.com).
对于研究工作,头痛分类是绝对必要的如临床药物试验、流行病学、病理生理或生化的研究,所研究的对象必须符合某一诊断标准.在临床应用中,并非所有的临床医师都能严格按照标准作出明确诊断,况且由于头痛本身的许多不确定症状导致临床上的分类难以一次界定.尤其在既往的文献中,对头痛的描述极不规范,涉及中医治疗时,许多作者往往按中医辨证分类,与国际头痛学会的标准不完全一致.故本书中所涉头痛章节只是在现有文献的基础上做一分类编写,编写过程中虽尽量按照国际标准归类,对于不能明确归类的尽量保持参考文献自身分类,以供读者甄别.
(1)头痛的主要伴随症状
①视觉系统:视力减退、偏盲、复视、流泪眼冒金星、畏光、结膜充血、眼肌麻痹.
②嗅觉及听觉系统:鼻塞、流涕、打喷嚏、听力下降、眼球震颤、眩晕、共济失调等.
③植物神经系统:出冷汗、面色潮红或苍白、血压波动、心悸、乏力、恶心、呕吐、腹泻.
④中枢神经系统:意识障碍、感觉减退、失语、癫痫、肢体瘫痪、尿便失禁、颈项强直.
⑤精神活动:失眠、烦躁、记忆减退、行为异常.
⑥全身反应:疲劳、发热、食欲减退、消瘦.
(2)头痛常用的引经药21在临床上患者自觉头痛,包括前额、额颞、顶枕部位疼痛,是其共同的证候特征,按部位中医有在太阳、阳明、少阳或在太阳、厥阴、少阴或痛及全头的不同,但以偏头痛者居多,又据头痛之久暂、疼痛之性质、特点和部位的不同,有外感和内伤两大证类.
后世医家认为,头为诸阳之会,手足三阳经均循行头面部,厥阴经亦上会于巅顶.太阳经头痛,多在后头部,下连于颈;阳明经头痛,多在前额部及眉棱等处;少阳经头痛,多在头之两侧,并连及耳部;厥阴经头痛,痛在巅顶,连于目系.正如《冷庐医话·头痛》:"头痛属太阳者,自脑后上至巅顶,其痛连颈;属阳明者,上连目系,痛在额前;属少阳者,上至两角,痛在头角.以太阳经行身之后,阳明经行身之前,少阳经行身之侧,厥阴之脉,会于巅顶,故头痛在巅顶,太阴少阴二经,虽不上头,然痰与气逆壅于膈,头上气不得畅而亦痛".故头痛可根据经络循行部位,发病部位之不同,审因辨证,而应用不同的引经药.
在临床实践运用中,太阳经头痛可加川芎;阳明经头痛可加葛根、白芷;少阳经头痛可加柴胡;厥阴经头痛可加吴茱萸、藁本;全头痛可加羌活、防风.正如《丹溪心法·头痛所言:"头痛多主于痰,痛恶者火多,有可吐者,可下者","头痛用川芎,如不愈各加引经药.
【通窍活血汤加减治头痛医案】太阳川芎,阳明白芷,少阳柴胡,太阴苍术,少阴细辛,厥阴吴茱萸."
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