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通窍活血汤加减治脑外伤后精神障碍医案

脑外伤所引起的精神障碍常见的有两类患者.一类以持续的心理功能缺损为主,如记忆障碍;另一类为情绪障碍与无力状态较为常见,由于症状不容易被发现而常被忽视.但可造成持续功能的残疾.除了器质性因素外,个体的神经类型、素质特点、外伤后的心理社会因素,也在疾病的发生和发展中起一定作用.
【临床应用】
张氏2运用通窍活血汤治疗38例脑外伤所致精神障碍患者,疗效较为满意.以卫生部规划教材《精神病学》(沈渔邻主编,人民卫生出版社出版,1985年第3版)为标准,并结合个人临床经验,将38例患者按脑外伤轻重程度分为3级:①重度:外伤后昏迷,神志不清,记忆,、
力丧失.②中度:外伤后出现半昏迷状态,意识模糊,有记忆力但不够清楚.③轻度:外伤后神志、记忆力尚清,但有头痛、头晕、失眠等临床症状.所有患者予以通窍活血汤口服,其中32例患者曾接受西医治疗,方药:麝香0.2g(冲服),赤芍15g,川芎15g,桃仁12g(碎),红花10g(后下),红枣15g(去核),老葱3段,鲜姜3片,黄酒250g,酒水共煎,每日1剂内服,5天为1疗程.38例患者中,接受1个疗程者8例,接受2个疗程者16例,接受3个疗程者10例,接受4个疗程者4例.疗效标准:治愈:意识、记忆力完全恢复,头痛、头晕、失眠等症状消失,观察3个月无复发显效:意识、记忆力基本恢复,头痛、头晕、失眠等症状消失或偶有发作.有效:意识、记忆力有一定成分的改善,头痛、头晕、失眠诸症逐渐减轻.无效:意识、记忆力恢复不明显,头痛、头晕、失眠等症状无改善.结果显示:病情属轻度者,治愈率100%,重度和中度患者治愈率明显降低,且疗程延长.
按:外伤所致的精神障碍,是因外伤引起血络出血或血脉瘀滞,或血管外的瘀血血块压迫脉道,使气滞血瘀,影响五脏精华之血和六腑清阳之气的上注,致元神之府失于气之温煦和血之濡养,从而形成精神障碍.此症西医学一般采取对症处理的治疗原则,缺乏有效的根治方法,而通窍活血汤既有活血化瘀通络之功,又有开窍醒神之效;药证相合,故疗效明显.
【病案举例】
1.许某,男,25岁,未婚.1989年11月不慎从3米高屋顶跌下,昏迷半小时始被发觉,神志朦胧,自行走回宿舍.送广州黄埔区医院途中,呕吐含血内容物2次.检查体温3℃,脉搏59次/分,呼吸20次分,血压114/80mmHg.临床表现:神志朦胧,烦躁不安,大声呼喊始能睁眼,定向障碍,答非所问,尿意频频.右颞头皮可见5cm×6cm血肿,右眼睑肿胀,皮下血肿,右结膜有出血斑,双眼球活动自如,双瞳等大,对光反应存在,右耳道及双鼻孔有少量出血,颈软,气管居中,无病理神经反射.经暨南大学医学院附属医院CT检查,结果示:右颞轻微脑挫伤,右颞骨线形骨折.经护脑、止血、抗炎等对症治疗,逐渐清醒,但出现思维紊乱,头痛、乱语、坐卧不安,经应用氯丙嗓200mg/日,奋乃静12mg/日,GABA3g/日地西泮10mg/日,连用10天.精神症状未改善.遂转本院治疗,检查见右颞血肿,右脸肿胀,右眼血斑成片,诉入睡困难、早醒、纳呆手心灼热,情感欣快,夸夸其谈.言语动作增多,坐立不安,反复走动、双上下肢轻度震颤,不断抽烟,拒绝治疗,面红,舌边尖红绛,苔灰腻,舌心干焦褐色,耳鸣,口渴多饮,脉滑实,拟诊脑外伤性精神障碍.予通窍活血汤加减,处方:柴胡10g,葛根15g,归尾10g,赤芍15g,生地15g,川芎8g,甘草3g,丹参20g,田七粉(冲)6g,麝香(冲)05g,天花粉10g,大黄10g(后下),土鳖虫6只.服上药1剂,片刻后即右侧头部麻痹感,如蚁行感,能入睡,主动戒烟.接服笔者自拟方:龙齿20g(先煎),磁石20g(先煎),甘草3g,赤茯苓20g,灯心草10扎,丹参20g,炒枣仁20g,川连5g,栀子15g,豆豉15g,钩藤20g(后下),珍珠粉5g(冲).服上药1剂后,顿感心情舒畅,火气消半,情绪稍安定,治疗合作.以上两方间日服1剂,交替使用,各服5剂.复诊时情绪安定,言谈有序,睡眠深,纳量如常,舌质淡红,苔薄白,脉弦滑.处方用加减通窍活血汤去磁石、土鳖虫、丹参,加川菖蒲15g,桃仁10g,红花10g,牡丹皮5g.自拟方未改变,上2方再间日1剂,继续交替使用,各服5剂.三诊:情绪安定,作息有时,睡眠饮食如常,感觉良好,惟低头或翻身时稍感头晕,片刻复如常.舌淡红,苔薄白,脉濡缓.给予补阳还五汤加减:黄芪15g,当归头6g,桃仁10g,丹参20g,大黄6g,(同煎),龙齿10g(先煎),生牡蛎20g(先煎).服上方10剂,调理3个月,兼服三磷酸腺苷二钠、吡拉西担片、脑益嗪、吡硫醇、维生素B1、维生素B6、谷维素等,各节如常,反应灵活如前.每2个月来诊1次,停药随访5年,工作、记忆力胜前.13
2.陈某,女,48岁,已婚.1990年5月车祸头颅受伤并受车祸现场惨景惊吓,昏迷半小时,鼻腔出血.面部血肿多处,送汕头大学医学院第二附属医院颅内抢救中心,检查:体温8.2℃,脉搏92次/分,呼吸22次/分,血压120/90mmHg,CT检查颅骨未见骨折.临床表现:呕吐、失眠、头痛、恶梦、心悸、多汗、耳鸣、紧张、抑郁、惊恐发作,、,,
情绪低落,自语、错语,有顺行性遗忘.经应用脱水剂、抗感染、抗抑郁剂治疗,仍见兴奋、焦虑、有被害妄想,悲观厌世言语及跳楼自尽行为,担心丈夫、儿子将被拘捕枪毙,遂延中医诊治.检查见面色潮红,、,
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精神恍惚,自语,自惊,搓手顿足,踏步思维隐蔽,言谈吞吐,忧心忡忡.舌红干、苔黄腻,中心干黑,脉滑实.拟通窍活血汤加减:大黄10g(后下),石菖蒲15g,郁金15g,天麻10g,赤芍15g,甘草3g,天花粉15g,田七粉5g(冲),桃仁10g,红花6g,当归6g,丹参20g,川连10g,麝香0.5g(冲).上方连服3剂,日排黑便2次,臭秽,夜眠安静,情绪较安定,头痛大减,胃纳稍增舌质红润,苔薄黄、脉滑.
二诊于上方加减:龙齿15g(先煎),茯神15g,当归头6g,桃仁10g,红花5g,赤芍15g,生地15g,甘草3g,葛根10g,琥珀6g(冲)田七粉5g(冲),麝香0.3g(冲),上药连服5剂,精神症状消失情绪安定,夜眠正常,惊恐消失,妄想消失,对病中行为能回忆并具认识力,言谈有条理,继续给予营养大脑药物调养,随访4年,各节正常33.李某,男,22岁,未婚,1991年7月车祸,颅骨凹陷性骨折昏迷10小时,经深圳市人民医院颅外科手术清除颅内血肿,脱水、止血、抗感染等治疗,住院半个月,因出现精神症状,转本院治疗.进院时表现:面红,兴奋,言行增多,滔滔不绝思维不连贯,反复踱步,随意翻医务人员口袋索钱要香烟,于桌子上任意取水豪饮,高声喧闹,吵闹不宁,左眼球结膜充血,左眼眶部皮下血肿,左脸颊肿胀,舌红、口干,苔黄腻,脉滑实.拟通窍活血汤加减:葛根10g.生石膏50g,(先煎),大黄10g(后下),石菖蒲15g,赤芍5g,生地15g,桃仁10g,红花10g,川连10g,田七粉6g(冲),麝香0.5g(冲),花粉15g,上方连服5剂,病情减半,情绪较安定,夜眠安静,头痛减,言语行为仍多,言谈带夸大色彩,舌红、苔薄黄腻脉滑数.拟安神定志,清心除烦,上方去石菖蒲、生地、石膏、大黄,加龙齿15g(先煎),石决明15g(打碎先煎),天麻10g,钩藤20g(下),菊花15g,甘草3g上方每日1剂,连服10剂,精神症状消失,对半个月的经过记忆清楚,对病后自己不礼貌行为,向医务人员连连致歉.给予吡拉西坦片、维生素E烟酸酯、三磷酸腺苷二钠、维生素B等,服药2个月,各节如常停药随访3年正常,仍从事司机职业.
【通窍活血汤加减治脑外伤后精神障碍医案】按:上3例患者均为明确脑外伤后精神神智障碍,予以西医学常规治疗基础上,运用通窍活血汤随证加减而收效.陈氏认为,血是濡养脏腑,启动各器官功能的物质基础和动力血为气母,气为血帅.气行则血行,血瘀则气滞.王清任于《医林改错》中曾指出:"人的灵机记性不在心在脑","癫狂一症,乃气血凝滞脑气.与脏腑气不接,如同做梦一样."指出脑髓是精神活动的主宰.又指出:"治病之要,在明气血,无论外感内伤,要知病伤人何物…所伤者无非气血."同时指出,狂症的许多恶态,皆由气滞血瘀,气血逆乱不能上荣脑髓所致.颅脑外伤所致精神障碍,均表现为瘀血内蓄,阻滞脑络,蕴结化热,瘀热并作,干扰神空,则心烦躁扰,出现一系列精神症状.以颅内气血逆乱的理论指导脑外伤性精神障碍的治疗,从血治狂,通窍活血,祛瘀行气,清热宁神,是为其治则.理血剂中惟通窍活血汤为治头面部外伤血瘀的有效方剂,临床辨证施治,加减运用,方药对证,效如桴鼓.

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