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桂枝茯苓丸加减治子宫肌瘤医案、配方

子宫肌瘤
【桂枝茯苓丸加减治子宫肌瘤医案、配方】子宫肌瘤是女性生殖器最常见的一种良性肿瘤 ， 多无症状 ， 少数 。。
表现为阴道出血、腹部触及肿物以及压迫症状等 。如发生蒂扭转或其他情况时可引起疼痛 。以多发性子宫肌瘤常见本病确切病因不明 ， 现代医学采取性激素或手术治疗 ， 尚无其他理想疗法 。子宫肌瘤属中医学“癥瘕”范畴 ， 其发生病因总为“瘀 。其瘀与正气不足 ， 脏腑功能失调 ， 气机阻滞 ， 瘀血、痰饮、湿浊等有形之邪 ， 相继内生 ， 停积小腹 ， 交结不解 ， 日积月累 ， 日久生成有关同时在疾病发生发展过程中 ， 不断耗损阴血 ， 消耗正气 ， 因虚致瘀 ， 更加重了“瘀”的存在 。由此因果互生 ， 交错盘结 ， 使病变更加积重难返 。在临床实践中以活血化瘀、软坚散结、攻坚击破、扶正祛邪为原则 。疾病初起时 ， 正气强邪气弱 ， 宜用攻破法；若发病日久 ， 邪气渐深 ， 正气渐写 ， 则应攻补兼施；倘若久病不愈 ， 正气已衰 ， 宜以扶正为主 ， 待气渐恢复 ， 再议攻伐 。
【临床应用】
刘继刚运用基本方组成：丹参30g ， 牡丹皮、桃仁、赤芍、川芎各9g ， 茯苓、海藻、昆布、当归、路路通各12g ， 桂枝6g ， 女贞子、旱莲草各20g 。加减：肌瘤<1.5cm加荔枝核12g、橘核12g；肌瘤>
5cm加龟板（另包）、鳖甲（另包）各12；血虚者加熟地黄12g；经期延长者加茜草12g ， 刘寄奴9g；月经过多者加地榆12g、白茅根12g 。每日1剂 ， 水煎分2次服 ， 2个月为1个疗程 ， 连服2个疗程 ， 经期停服 。治疗子宫肌瘤65例 ， 病例均来自门诊 ， 经妇检及B超确诊 。排除手术指征及绝经期患者 。年龄为2~52岁 ， 其中26~29岁3例 ， 30~39岁22例 ， 40~52岁40例；病程最短2周 ， 最长4年；临床无症状28例 ， 月经过多11例 ， 月经期延长26例；瘤体直径最小0.6cm ， 最大5.1cm；呈多发性28例 ， 单发性37例 。用《金匮要略》方“桂枝茯苓丸”加味 。疗效标准：以3个疗程为标准 ， 每疗程结束做妇检及B超复查 。痊愈：肌瘤症状均消失；显效：肌瘤缩小或肌瘤数目减少 ， 症状明显好转；好转：肌瘤无明显缩小 ， 症状有改善；无效：症状及体征均无改善 。治疗结果：痊愈20例 ， 显效23例 ， 好转20例 ， 无效2例 ， 痊愈率30.77% ， 总有效率96.2% 。
苗媛秋运用桂枝茯苓胶囊每次3粒 ， 每日3次 ， 饭后口服 ， 经期停服 ， 连用3个月为1个疗程 。治疗子宫肌瘤 ， 疗效满意李长城等治疗以祛瘀消癀、补养气血为主方的中药治疗 ， 基本方为桂枝茯苓丸合三棱丸加味：桂枝、茯苓、牡丹皮、三棱、术、土鳖虫、酒大黄、茺蔚子、白芥子各10g ， 党参、黄芪各20g ， 当归15g 。治疗1998年5月~1999年5月子宫肌瘤患者70例 ， 皆为妇科门诊患者有自觉症状 ， 经盆腔及B超检查证实为子宫肌瘤 。年龄32~53岁 ， 平均42.6岁；子宫体积如妊娠40~90天大小 ， 其中妊娠40~50天者26例 ， 50~60天者23例 ， 60~75天者11例 ， 75~90天者10例 。
单发肌瘤11例 ， 多发肌瘤59例 。以月经血量过多和经期紊乱常见 ， 共31例 ， 占44.3%；腰腹酸疼伴痛经者25例 ， 占35.7%；自觉腹中有包块 ， 有压迫症状者24例 ， 占34.3%；贫血10例 ， 占14.3%治疗用桂枝茯苓胶囊 。疗效判定：痊愈：症状、体征消失 ， 盆腔及B超检查均正常；显效：症状、体征消失 ， 盆腔及B超检查子宫体积缩小2/3以上；好转：症状、体征较前者好转 ， 盆腔及B超检查子宫体积缩小1/3以上；无效：治疗无改善 。70例患者服药1个疗程后 ， 痊愈19例 ， 占27.1% ， 显效20例 ， 占28.6% ， 好转27例 ， 占38.6% ， 无效4例 ， 占5.7% ， 总有效率为94.3% 。
刘颖等以张仲景的桂枝茯苓丸、抵挡汤、鳖甲煎丸合方加减 。水煎服 ， 饭后1h后服药 ， 1次200ml ， 1日2次 。每个疗程1个月 。忌饮酒过度 ， 忌辛辣、油腻及冰镇、寒凉饮食 。治疗子宫肌瘤100例 ， 均系门诊患者 ， 年龄27~55岁 ， 女性 ， 病程1~25年 ， 已婚89例 ， 其中不孕者17例 。常规治疗前后均进行妇科检查、盆腔B超或宫腔镜、腹腔镜、CT等检查以提示子宫肌瘤的情况 。必要的还要进行诊断性刮宫及病理检查 。依据1993年卫生部制定发布的《中药新药临床研究指导原则》第一辑“中药新药治疗子宫肌瘤的临床研究指导原则”第272页 。以张仲景的桂枝茯苓丸、抵挡汤、鳖甲煎丸合方加减治疗 。疗效判定：依据1993年卫生部制定发布的《中药新药临床研究指导原则》第一辑“中药新药治疗子宫肌瘤的临床研究指导原则”第273页 。痊愈：肌瘤消失 ， 临床症状消失 。显效：临床症状减轻或消失 ， 肌瘤缩小1/2以上者 。有效症状减轻或消失 ， 肌瘤缩小1/3者；或停药以后肌瘤稳定 ， 症状消失 ， 持续半年以上者 。无效：症状无改变 ， 肌瘤未见明显缩小 。在100例患者中 ， 疗程最短者2个月 ， 最长者6个月 。治愈率7% ， 显效率17% ， 有效率58% ， 无效率18% ， 总有效率为82% ， 对其中伴发不孕的17例中6例已经正常妊娠、8例基础体温双相 。
杜文华所用方药：桂枝20g ， 茯苓30g ， 牡丹皮30g ， 桃仁20g ， 赤芍20g ， 穿山甲20g ， 鳖甲20g ， 海藻30g ， 山慈菇30g ， 三棱30g ， 莪术30g ， 夏枯草30g 。月经量多 ， 口渴喜饮 ， 属血热挟瘀者加黄芩、栀子清热凉血；月经量少 ， 淋漓 ， 口干不欲饮 ， 五心烦热 ， 属阴虚挟瘀者加生地黄、地骨皮滋阴清热；多头晕、乏力 ， 属气虚者 ， 加党参、黄芪益气扶正；腰、腹痛 ， 白带多 ， 属湿热者 ， 加败酱草、椿皮清热利湿 。用法：月经干净3天 ， 开始治疗 ， 1个月为1个疗程 。每日1剂 ， 第一遍浓煎至100ml ， 药液温度38~39℃ ， 保留灌肠 。治疗前嘱病人先排便 ， 治疗后 ， 采用胸膝卧位30min 。第二遍煎至300ml ， 分早、晚2次口服 ， 经期停用 。治疗子宫肌瘤40例 ， 均为住院患者 。
经B超和妇科检查确诊 。发病年龄最小35岁 ， 最大55岁 ， 病程最短2年 ， 最长10年 。宫体（内含肌瘤）最小如妊娠6周 ， 最大如妊娠15周 ， 质硬 ， 有结节感 。临床表现：月经失调 ， 经量多 ， 周期缩短 ， 全身乏力 ， 腰、腹痛 。用桂枝茯苓丸改汤剂保留灌肠与口服治疗 。结果：痊愈：4例（临床症状消失 ， 内诊和B超检查子宫大小恢复正常 ， 肌瘤消失） ， 显效：14例（临床症状消失 ， 内诊和B超检查 ， 宫体和肌瘤明显缩小） ， 有效：18例（肌瘤未再增大） ， 无效：10例（症状和肌瘤无变化） ， 总有效率90% 。
杜爱枝等运用米非司酮12.5mg ， 每日1次 ， 同时口服桂枝茯苓胶囊 ， 每日3次 ， 每次3粒 。连续服用3个月为1个疗程 。促绝经1个疗程后未绝经或肌瘤缩小不明显者重复1个疗程治疗 。治疗2003年6月~2005年8月围绝经期子宫肌瘤32例 ， 年龄42~56岁（平均48岁） 。因经期长、月经不规则、出血量多致贫血20例
【血红蛋白（Hb）<110g/L ， 最低65g/L ， 平均86g/L】 。本组均无心、肝、肾疾患 。用药前诊刮排除子宫内膜恶性病变 。应用非司米酮配伍桂枝茯苓胶囊治疗 。用药期间全部闭经 ， 其中当月闭经者28例 ， 4例于3个月内闭经 。用药前贫血20例 ， Hb最低65g/L 。用药后贫血患者全部纠正 ， Hb平均增加32g/L（P<0.01） ， 腰酸、腹痛症状明显好转 。
子宫肌瘤体积的变化：用药前子宫肌瘤的平均体积209.5cm3（6.7cm×5.9cm×5.3cm） ， 治疗后肌瘤的平均体积65.0cm3（5.2cm×3.9cm×3.2cm） 。用药前后平均缩小68.97%（P<0.01）说明治疗收到明显效果 ， 其中有3例治疗后B超检查证实肌瘤消失 。
张爱玲等西药用甲基睾丸素 ， 每月月经净后日服10mg ， 连服22天 。中药以桂枝茯苓丸为主结合辨证选加药物 ， 每日1剂 ， 水煎两遍分服 ， 月经期停服 ， 3个月为1个疗程 。经治1个疗程无效者改用他法 。治疗子宫肌瘤50例 ， 均为门诊患者 ， 已婚 。以彩色B超检测为诊断依据 ， 其肌瘤主要体积均小于3个月妊娠子宫 ， 病程在1年以上；年龄在28~55岁之间 ， 其临床症状是主诉月经不调 。运用甲基睾丸素配合桂枝茯苓丸 。治疗结果：痊愈：经B超证实 ， 子宫大小正常 ， 3个月为1个疗程 ， 经治1个疗程无效者改用他法 。子宫肌瘤消失 ， 无任何临床症状者26例；有效；经超证实子宫大小基本正常 ， 肌瘤缩小原1/2以上者24例 ， 其临床症状亦是基本消实均能正常生活和工作 。
李军用消瘤丸药物组成：桂枝15g ， 桃仁9g ， 白芍9g ， 牡丹皮9g ， 茯苓9g ， 木香6g ， 丁香6g ， 三棱15g ， 术15g ， 枳壳9g ， 牡蛎20g ， 海藻12g ， 当归12g ， 川芎9g ， 穿山甲9g ， 炮姜9g ， 甘草6g将上药共研极细末 ， 炼蜜为丸 ， 每丸重9g每次1丸 ， 温水送服 ， 每日3次 ， 经期停服 。在服用中药消瘤丸的同时 ， 于月经第5~14天 ， 口服复合维生素B ， 每日3次 ， 每次2片；于月经第12~26天 ， 加服维生素C ， 每日2次 ， 每次3片；于月经第14~26天 ， 加服维生素E100mg ， 每日1次；于月经第15~26天加服维生素A150mg ， 每日1次；于月经第5~26天 ， 加服甲睾酮mg ， 每日1次每个月经周期序贯使用 。个别患者服药初期可有大便稀薄或便次增多 ， 不必停服 。治疗子宫肌瘤160例 ， 均为门诊病人 。其中已婚147例 ， 占91.9%；未婚13例 ， 占8.1% 。病程（按发现子宫肌瘤的时间计算）最短者1天 ， 最长者11年 ， 平均53天 。肌瘤数量最少者1个 ， 最多者11个 ， 平均1.2个 。肌瘤直径最小者0.8cm ， 最大者8cm ， 平均4.2cm 。年龄在29岁以下者9例 ， 占5.6%；30~40岁者37例 ， 占23.2%；40~50岁者114例 ， 占71.2%；平均年龄42岁 ， 其中包括子宫肌瘤切除后再复生者7例 ， 占4.4% 。临床表现腰痛者62例 ， 占38.8%；小腹胀满或胀痛者86例 ， 占538%；月经周期提前或经量明显增多 ， 或经期延长者93例 ， 占58.1%；阴道分泌物增多 ， 或夹杂血丝者68例 ， 占42.5%；伴不孕或自动流产者23例 ， 占14.4%；妇科检查触到包块者95例 ， 占53.1% 。具有上述至少一项者113例 ， 占70.6% 。全部病例均结合B超或彩超予以确诊 。病例筛选符合：①无临床症状或临床症状不很严重 ， 能坚持日常生活者；②思想压力较大 ， 迫切要求治疗 ， 但不欲接受手术治疗者；③肌瘤直径<8cm；④多为肌壁间或浆膜下肌瘤；⑤年龄在50岁之内 ， 且行经正常者 。采用自制消瘤丸结合维生素序贯治疗 。同服以上药物以每个月经周期（约30天）为1个疗程 ， 连用5个疗程 ， 肌瘤及临床症状完全消失者为痊愈；肌瘤缩小 ， 症状消失或明显减轻者为有效（可继续治疗 ， 直至痊愈）；肌瘤未变小或继续增大者为无效（应考虑停药） 。治疗结果：本组160例 ， 治愈113例 ， 占70.6%；好转36例 ， 占22.5%；无效11例 ， 占6.9% 。有效率93.1%平均治疗天数113天 。
【病案举例】
姚某 ， 41岁 ， 1998年6月16日初诊 。自诉3年倦 。曾于1995年9月26日做B超检查 ， 提示宫后壁肌瘤2.4cm×1.8cm ， 未加重视 。诊见面色萎黄 ， 舌淡红 ， 边有瘀点 ， 苔薄白 ， 脉弦细 。妇检：子宫前位 ， 增大如孕1个半月 ， 活动 ， 无压痛 ， 双侧附件正常 。当日B超复查 ， 后壁肌瘤2.6cm×2.3cm 。诊断：子宫肌瘤 ， 证属气滞血瘀兼血虚 ， 治宜行气活血、消散结 ， 辅以补气血 。用基本方（丹参30g ， 牡丹皮、桃仁、赤芍、川芎各9g ， 茯苓、海藻、昆布、当归、路路通各12g ， 桂枝6g ， 女贞子、旱莲草各20g）加鳖甲（另包）12g ， 地榆12g ， 熟地黄12g 。每日1剂 ， 水煎分2次服 ， 经期停用 。
服用1个疗程后诉经量渐趋正常 ， 明显减少B超复查示：子宫肌瘤缩小为1.0cm×0.9cm 。上方继服3个疗程 ， B超复查示：子宫肌瘤消失 。随访1年子宫肌瘤无复发 。
按：笔者治疗多从活血化瘀、行气消着手 。方中桂枝温经通阳 ， 海藻、昆布、路路通配甲通经行血、软坚散结 ， 桃仁、丹参、赤芍、当归、川芎、牡丹皮行气活血散瘀、开阴散结 ， 推动经脉血液运行 ， 茯苓益脾渗湿 ， 女贞子、旱莲草滋阴止血 ， 全方共奏行气散结、活血破瘀消瘤作用 。
蒲某 ， 女性 ， 34岁 ， 工人 ， 2001年6月日初诊 。自述发现子宫肌瘤2年并发不孕 。B超示：子宫前位 ， 大小为6.0cm×5.1cm×4.8cm ， 规整 ， 肌层回声不均 ， 于子宫前壁可见3.3cm×2.4cm低回声结节 。2001年8月8日服药2个月后 ， B超检查：子宫6.1cm5.1cm×3.6cm ， 于前壁可见1.3cm×1.3cm低回声结节嘱继服药2个月 。2001年10月9日述停经39天查尿HCG（+） ， 诊断：早孕 。嘱停药 ， 注意休息 ， 禁止性生活2002年3月10日孕6个月进行产前检查 ， 胎儿正常 ， 肌瘤消失 。B超：子宫明显增大 ， 胎儿双顶径6.2cm ， 四肢活动良好 ， 胎盘侧壁 ， 羊水4.8cm ， 头位 ， 附件（-） 。提示：正常妊娠 ， 胎儿（6个月）头位 。
按：笔者以化瘀消为主 ， 主方用古代医圣张仲景的名方桂枝茯苓丸（温通缓消）、抵挡汤（荡涤痰瘀 ， 力量峻猛）、鳖甲煎丸（软坚消 ， 滋肾养血）合方加上补益气血和滋补肝肾的药物 。方中桃红、牡丹皮、赤芍破血祛瘀 ， 消癥散结 。桂枝温通血脉而消瘀血 。因为积多年必夹痰水 ， 故用茯苓健脾利水 ， 浙贝母化痰 。三棱与莪术 ， 破血消积止痛 ， 抗血栓形成和增强纤溶 。穿山甲与鳖甲通经行血 ， 软坚散结 。白花蛇舌草清热解毒祛湿 ， 具消炎作用 。黄芪补气健脾增强机体免疫力 ， 具有抗肿瘤、抗菌作用 。鳖甲、地黄、当归、芍药乃滋阴养血之药 ， 大黄、水蛭、芒虫、桃红等乃为化瘀消之药 。根据患者体质强弱、病之久暂 ， 控制药量 ， 攻补兼施 。
赵某 ， 女 ， 42岁 ， 患者因月经过多于1988年11月20日收住院 。
近6年来 ， 月经量逐渐增多 ， 色紫红 ， 挟血块 ， 全身乏力伴有头晕 ， 舌质暗 ， 有瘀斑 ， 苔薄白 ， 脉弦细 。妇科检查：子宫前位 ， 50天孕大 ， 质硬 ， 外形不规则 ， 活动度好 。B超示：子宫前位 ， 8cm×7.5cm×6cm ， 形态欠规则 ， 宫内可见23枚低回声光团 ， 最大直径3.2cm 。中医诊断：月经过多（气虚挟瘀型） ， 癥癁 。西医诊断：子宫肌瘤 。用桂枝茯苓丸改汤剂加黄芪、党参 ， 保留灌肠与口服 ， 治疗3个疗程 ， 月经量恢复正常 ， 无头晕、疲劳感 。妇科及B超检查示：肌瘤消失 ， 子宫恢复正常大小 。舌质淡红无瘀斑 ， 苔薄白 ， 脉弦细 。出院后半年复查 ， 未复发 。
按：笔者本着结者散之、坚者消之的原则 ， 选用桂枝茯苓丸加减治疗子宫肌瘤 ， 效果较好 。方中桂枝辛温通阳 ， 茯苓渗湿健脾 ， 牡丹皮、赤芍、桃仁活血化愈 ， 加三棱、莪术破癥散结 ， 加山慈菇、夏枯草、海藻、甲软坚散结 ， 加穿山甲用其善走窜之性 ， 消瘀通经 。全方共奏活血化瘀、温经通阳、软坚散结破癥消积的功效 。本方不仅能使子宫肌瘤缩小或消失 ， 同时还可以治疗因血瘀阻络引起的崩漏、月经过多等病 。
杨某 ， 女 ， 51岁 ， 于2006年11月因月经量多 ， 经西医药治疗34天不止 。查其为气血虚弱并有瘀阻之证 ， 以补气补血、祛瘀止血为主 ， 经治6天 ， 月经干净 。其B超提示子宫肥大 ， 多发性子宫肌瘤 ， 肌瘤最大者49mm×32mm 。查：舌淡、质暗 ， 脉沉涩 ， 少腹稍硬、隐痛拒按 。辨证分析认为此乃气虚气滞、寒凝血瘀所致治宜益气温经、祛瘀消为原则 。处方：桂枝茯苓、白芍、牡丹皮、桃仁、三棱、香附、当归、党参、穿山甲、海澡、昆布经中药1个疗程治疗后 ， 无任何临床症状 ， B超检查示子宫大小基本正常 ， 肌瘤为23mm×11mm 。患者高兴 ， 要求再治疗1个疗程 ， 于是以上方中药为细末蜜和为丸 ， 每服10g ， 日服3次 ， 坚持服药3个月 。半年后 ， 自诉身体一切正常 。
按：现代医学认为子宫肌瘤的发生与雌激素的长期过度刺激有关 ， 所以笔者用甲基睾丸素调整雌激素对较小的子宫肌瘤有一定的治疗作用 。辨证认为是气滞血瘀、痰湿内阻等因素结聚而成 ， 因此用具有活血消癥的桂枝茯苓丸为主随症选加药物治疗有着十分明显的临床效果 。中西药用之得宜就具有协同双重作用 ， 因此能取得更为理想的疗效 。
刘某 ， 女 ， 41岁 ， 2002年10月23日初诊患者发现子宫肌瘤17个月 ， 曾用珍棒、百消丹等间断治疗效果不明显 。就诊时小腹部疼痛拒按 ， 月经量多 ， 经期延长半年 ， 周期尚可 ， 面色晦黯 ， 舌质 ，  。
红 ， 有瘀点 ， 脉沉涩 。妇科检查：子宫增大 ， 表面凹凸不平 ， 积块坚硬 ， 活动可 。B超所见：子宫体积增大 ， 肌层回声不均匀 ， 内见72mm×58mm低回声结节 ， 边界清 。临床诊断子宫肌瘤 ， 属中医学之癥痕 ， 辨证为血瘀型 。治法：活血破瘀消癥 ， 散结行气生新 。用药：桂枝15g ， 桃仁9g ， 白芍9g ， 牡丹皮9 ， 茯苓9g ， 木香6g ， 丁香6g ， 三棱15g ， 术15g ， 枳壳9g ， 牡蛎20g ， 海藻12g ， 当归12g ， 川芎9g ， 穿山甲9g ， 炮姜9g ， 甘草6g 。将上药共研极细末 ， 炼蜜为丸 ， 每丸重9g ， 1次1丸 ， 每日3次 ， 温开水送服；同时使用西药维生素序贯疗法 。2002年11月24日二诊：少腹疼痛消失 ， 经期转归正常 ， 经量较前明显减少 。B超显示：瘤体为70mm×58mm ， 与服药前基本一致 ， 嘱原方继服 。2002年12月22日三诊：面色转红润 ， 经期经量均正常 ， 舌质稍黯 ， 脉微涩 。B超测值：瘤体为22mm×19mm ， 患者较满意 ， 继续守方治疗 。于203年1月25日四诊：症、舌、脉象均正常 ， 病人无任何不适感 ， 且述较前体健有力 ， 精神饱满 ， 饮食有增 。B超报告：宫体大小正常 ， 肌层回声均匀 ， 未发现异常回声 。经治3个月余 ， 病告痊愈 。嘱每隔半年复查1次 。现已如期复查3次 ， 未见复发 。
按：消瘤丸集桂枝茯苓丸、香棱丸、化坚丸于一炉 。桂枝茯苓丸活血破瘀、散结消癥；香棱丸疏肝解郁 ， 行气散结；化坚丸软坚散结 。其中海藻、甘草二药为“十八反”之忌 ， 但临床应用无毒副反应 ， 而软坚散结、消瘀除确有良效 。诸药合用 ， 共奏行气破血、软坚消积之功 ， 兼能止血 。俾气血双调 ， 使血活而有制 ， 制而不留瘀 ， 通中有收 ， 寓收于通 。同时应用维生素、甲睾酮序贯治疗160例子宫肌瘤 ， 有效率为93.1% 。我们认为中西医结合治疗子宫肌瘤 ， 可对抗雌激素过多引起的子宫变化 ， 并降低子宫肌层对雌激素的敏感性 ， 改善血液循环 ， 对神经内分泌系统有双向调节作用使肌体激素代谢转归正常 ， 增生的子宫内膜恢复正常 ， 子宫肌层的炎症消退 ， 促使肌瘤缩小 。通过临床观察 ， 认为本病并非均需手术 ， 应视具体情况而定 ， 对较小的子宫肌瘤应首选药物治疗 。

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