大承气汤加减治术后腹胀医案、配方
术后腹胀
腹部外科手术后，由于原发病、手术和麻醉的影响，胃肠道多处于静息状态，临床主要表现为腹胀、腹痛、胃肠道功能紊乱，严重者可发展成为麻痹性肠梗阻 。
中医学认为，腹部手术后损伤血络，使之胃肠津伤蕴热，灼热内结，气血瘀滞，而致腑气不运 。其治疗必须遵循中医辨证论治的原则，根据“六腑以通为用，不通则痛”的理论，术后腹痛腹胀首先要考虑的问题是疏通肠道，恢复其传送、吸收和消化功能，通里攻下法则是应急治标之关键 。腑气得通，脾胃之职得司，五谷精微才能输送入脏，充养精血，正气始得恢复 。治疗多以行气活血、通腑泻下为治则，并结合具体病症加减治疗 。
【临床应用】
周氏12用大承气汤加味治疗腹部手术后腹胀110例，获得了满意效果 。治疗方法：大承气汤加味，药物组成：厚朴15g，枳实10g，炒莱菔子30g，赤芍15g，桃仁10g，大黄15g，芒硝10g加减：高热不退，并发腹膜炎，加金银花30g、连翘15g、蒲公英30g；胆道术后加金钱草30~60g、郁金15g、柴胡10g胃切除术后加白及10g、延胡索15g、三七粉3g；剖宫产术后加五灵脂10g、蒲黄10g、益母草30g；若术后多汗口渴，可加炙黄芪30g、麦冬15g用法：术后腹胀即开始服药，日1剂，每剂二煎，约500m，每次服125ml，日服4次，3剂为1个疗程 。治疗结果：本组110例中治愈65例，占59.1%；有效45例，占40.9%；总有效率100%其中4例术后10h采用二煎药剂约250ml，予以口服或从胃管中分2次注入；2例采用生理盐水200~300ml保留灌肠，均在15以后才出现腹胀减轻，有肠鸣音，肛门排气、排便 。
按：复方大承气汤乃大承气汤加莱子、赤芍、桃仁而成，方中厚朴以消气壅，枳实以破气结，芒硝润燥软坚，大黄攻积泻热，莱菔子理气消胀，赤芍凉血散瘀，桃仁活血润燥，共奏通腑消胀泄浊之效 。腹部术后患者一般用本方2~3剂后，可使大便畅通，腹胀腹痛消除 。但要中病即止，以免过泻伤正 。临床表明术后恰当地应用此方，可使胃肠功能早期恢复，获得满意的效果 。
苏氏等13等由肛门直肠滴入复方大承气汤治疗腹部手术后合并腹痛、腹胀患者107例，疗效满意 。治疗方法：除给予外科手术后的常规治疗外，以复方大承气汤加减（大黄15g（后下），芒硝10g，厚朴12g，枳实10g，桃仁15g，赤芍10g，莱菔子30g，焦三仙各12g，金银花、蒲公英各30g），水煎250m1，盛入输液器内，适温令患者侧卧将肛管插入肛门内约10~15cm深，接输液器以每分钟60~70滴速滴入肛门直肠内，滴完后平卧至有便意时，即计算排气、排便时间，若6小时后未见排气、排便，可再滴1剂，分上、下午各1剂 。治疗结果：本组107例中，1次肛门直肠滴入后2~6小时内即排气、排便和腹痛、腹胀消失者102例，占95.3%；因腹腔感染严重，行第2次肛门直肠滴入后排气、排便者5例，占4.7% 。
按：应用复方大承气汤肛门直肠滴入，对术后胃肠功能恢复有明显作用，对术后伴腹痛、腹胀者，具有消除腹胀、减轻腹痛的效果 。
【大承气汤加减治术后腹胀医案、配方】大多数患者通过肛门直肠滴人复方大承气汤数小时后即可见效 。复方大承气汤肛门直肠滴人后药液缓慢滴入直肠，通过直肠黏膜吸收进入体内，通过血液循环刺激肠道，促进肠蠕动从而发挥与口服中药不同的作用：①药物通过直肠黏膜血管吸收，部分药物进入腔静脉而不通过肝脏代谢，可保持药效 。②药物不受胃酸及肠液中和破坏③药物刺激肠壁植物神经，引起反射性肠蠕动，达到排气、排便的目的 。
④药物经肛门直肠滴入后积于结肠，远离手术部位脏器，不会造成手术区的压力，同时克服了患者因腹痛、腹胀不宜口服中药的缺点，安全可靠，疗效确切满意 。
张氏等4经胃管注入中药复方大承气汤加减治疗腹膜炎术后腹胀251例，取得满意效果 。治疗方法：对术后24h腹胀明显者（除肠吻合术和有哮喘、心绞痛病史者外）可先予新斯的明、vitB双侧足三里封闭，术后48h仍不能通气且腹胀加重腹部体征明显者给予复方大承气汤加减1剂胃管注入 。基本方药组成如下：厚朴15~30g、炒莱菔子15~30g、枳实9g、桃仁9g、赤芍15g、大黄15g（后下）、芒硝9~15g（冲）、甘草6g 。如气胀甚莱腋子可加至60g或加木香9g；如腹痛较重，在除外手术因素后可加川栋子12g或延胡索9g；如发热烦躁可加黄芩15g、栀子9g；如腹腔脓液较多，感染重者，芒硝可加至20g，亦可加蒲公英15g、金银花15g；如年老体弱有脱水者可加党参12g、麦冬9g、黄芪30g 。制法：以上药1剂加水500ml，两遍煎成200ml，混匀后分2次胃管注，每次夹管2~3h治疗结果：显效为注入1次即通气排便者（多有腹泻）共227例，占88.7%；有效为注入2次通气排便者，共20例，占7.9% 。起效为注入2剂4次通气排便者，共4例，占3.4% 。
按：腹膜炎术后尤其是继发性化脓性腹膜炎术后病人的及早通气排便，是术后康复的关键 。复方大承气汤加减能够避免黏连性肠梗阻的形成及手术一黏连一再手术一再黏连的恶性循环，并能排除肠道内积存的血块、炎性物质、细菌毒素等，使肠功能尽快恢复，明显减少了术后并发症，尤其是在足三里封闭无效或禁忌者效果更佳 。方中重用厚朴、莱菔子下气除胀，更配枳实、大黄、芒硝荡涤积滞解除梗阻，桃仁、赤芍活血化瘀兼能润肠，既助诸药泻结，又可防止梗阻导致局部瘀血可能引起的组织坏死 。现代药理研究证实：大黄、木香能增强肠壁的肌张力和节律蠕动；芒硝口服后不易吸收，在肠道内形成高渗液致泻；厚朴行气导滞，对金黄色葡萄球菌有较强抑制作用；金银花、蒲公英清热解毒，对大部分球菌和杆菌有明显抑制作用；莱菔子含挥发油和芥子碱，具有增强肠蠕动、抑菌、降压作用；枳实含挥发油和黄酮苷，有增强肠蠕动、抑制血栓形成的作用；桃仁含脂肪油和苦杏仁甙，有润肠、抗凝、改善微循环作用；赤芍含芍药苷和苯甲酸，有抗凝、解痉、镇静、抗炎、改善微循环和降低门静脉高压作用 。全方能中和细菌毒素、血清毒素，抑制炎性介质和产生消化酶，使神经内分泌和免疫系统得到良好的调节，达到预防腹膜炎术后腹腔内黏连的目的 。
【病案举例】
男，37岁，因患胆囊炎、胆结石症于2003年1月9日做胆囊切除术 。术后第7天腹胀腹痛加剧，大便燥结不畅，西药治疗无效，症见口干唇燥，神志恍惚不清，脘腹胀满，腹痛拒按，辗转不宁，呻吟不止，腑气不通，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉弦数 。证属胃肠燥结，气血瘀阻 。治以通里攻下，行气活血，投复方大承气汤加味：大黄10g（另后下），芒硝10g（另兑服），枳实10g，厚朴15g，炒莱菔子30g，桃仁10g，赤芍15g，金银花30g，连翘15g，郁金15g，柴胡12g，金钱草30g 。水煎服 。上午服药1剂，下午便通神清，腹痛腹胀顿减，体温由38.2℃降至3.4℃ 。上方去大黄、芒硝，金钱草增至60g，继进3剂，后以行气活血法加减治疗，腹痛、腹胀消失，肠鸣音恢复正常，肛门排气、排便顺畅，于2月23日痊愈出院
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