大承气汤加减治单纯性肠梗阻医案、配方
单纯性肠梗阻
单纯性肠梗阻是指肠内容物通过受阻，而无肠管血运障碍，若梗阻得不到及时解除，继之引起肠胀气，肠壁充血水肿，通透性增加，水和电解质缺失，感染、中毒、休克，呼吸和心脏功能障碍等局部及全身性病理变化 。临床表现以腹部绞痛、呕吐、腹胀及便秘与肛门排气停止 。腹痛呈阵发性或波浪式绞痛，部位多在脐周或下腹，往往伴有肠蠕动的增加 。所以腹部检查时常见腹部膨胀以及肠的轮廓甚至见到肠蠕动所致的肠型，一般无腹膜炎症的压痛，反而在按压腹部时自觉好受些，病变部有深压痛，肠鸣音明显亢进 。梗阻原因的判断一般来讲较难，除非临床有明确腹部手术史，则梗阻估计与术后黏连有关；又或在照片中见到散在钙化斑点则可推测梗阻与结核性腹膜炎有关；或在梗阻部见到扭曲成团的蛔虫，则蛔虫性梗阻的诊断明确 。
单纯性肠梗阻属于中医学“肠结”和“关格”的范畴，肠为传导之腑，其功能以通降下行为顺，由于气滞、血瘀、热结、寒凝、湿阻、虫结、食积而造成通降失调，均可发生肠结 。
【临床应用】
王氏用复方大承气汤加味治疗单纯性肠梗阻58例，取得了良好效果 。成人1日药物剂量：厚朴15g，炒莱菔子30g，枳实15g，桃仁9g，赤芍、大黄（后下）、芒硝（冲服）枳壳各15g，苍术20g，陈皮12g，蒲公英30g，延胡索20g，甘草3g，水煎服，1次内服50ml，1日3次，用药1~3d 。治疗结果58例治疗后阵发性剧烈腹痛、腹胀、呕吐缓解肛门排气排便，腹部透视无肠内液平面及气胀肠，，
【大承气汤加减治单纯性肠梗阻医案、配方】袢，服药后6小时解除梗阻，最慢3天显效，平均临床治疗2天显效，总有效率100% 。
按：单纯性肠梗阻是指肠内容物通过受阻，而无肠管血运障碍，若梗阻得不到及时解除，继之引起肠胀气肠壁充血水肿，通透性增加，水和电解质缺失，感染、中毒、休克，呼吸和心脏功能障碍等局部及全身性病理变化 。单纯性肠梗阻属于中医学“肠结”和“关格”
的范畴，肠为传导之腑，其功能以通降下行为顺，由于气滞、血瘀、热结、寒凝、湿阻、虫结、食积而造成通降失调，均可发生肠结，属实证急证，以“实则泻之，急则治其标为治疗原则，给予通里攻下、行气活血的复方大承气汤加味治疗，大黄、芒硝荡涤肠胃积滞而解梗阻，佐以枳实、厚朴、炒莱菔子、枳壳、陈皮、苍术以行气下气，健脾除胀，增大黄、芒硝攻下之力；桃仁、赤芍、延胡索活血化瘀、理气止痛，兼能润肠通便，既助诸药泻结，又可防止梗阻导致局部血瘀可能引起的组织坏死；蒲公英清热解毒防止积久化热 。诸药合用，有通里攻下、行气活血之功 。可为单纯性肠梗阻迅速解除梗阻，防止病情恶化，降低死亡率 。
张氏等2用大承气汤灌肠治疗单纯性肠梗阻42例，疗效满意 。
治疗方法：厚朴15g，枳实15g，大黄12g（后下），芒硝20g（溶化） 。加水400m1，水煎取汁300ml 。用灌肠器或输液器（去针头）保留灌肠，患者忍住大便至不能坚持后排便如1次大便不下可重复使用，连续3次大便不下为无效 。治疗结果：治愈36例，无效6例，治愈率85% 。
按：大承气汤为治疗实热积滞内结胃肠的腑实证，其功效是峻下热结 。近年来临床用于治疗单纯性肠梗阻取得了一定效果 。但也存在一些问题：①口服后呕吐不能发挥药效 。②服后胀痛加剧 。病人难以接受 。③体虚患者不应用 。④与胃肠减压相矛盾采用灌肠方法，较好地解决了这些矛盾 。由于灌肠药液在梗阻部位以下，可使梗阻部位以下肠腔扩大，肠溶液增多，更利于粪块软化下行，变“攻逐”为“导引”，同样起到解除梗阻的作用，并能与胃肠减压同步进行，以减少并发症 。在临床实践中观察得知，梗阻部位越低效果越好，梗阻部位高及机械性梗阻欠佳 。
【病案举例】
1.李某，女，62岁 。于1998年4月10日因感冒发热，口服解热止痛片2片，土霉3片，3天未便，腹痛，腹胀，呕吐而人院 。
刻诊：腹部膨隆，疼痛拒按，以左腹明显呕吐频作，吐物为胃肠溶液及胆汁 。经X线腹部透视可见多个液平面，诊为单纯性肠梗阻 。
治疗：①5%葡萄糖生理盐水500ml加青霉素800万U；②5%葡萄搪500m加维生素C3g、维生素B60.2g，氯化钾1g静脉点滴；③胃肠减压；④中药煎剂灌肠：厚朴5g，枳实15g，大黄12g（后下），芒硝20g（溶化） 。加水400m煎后取汁3001，保留灌肠1h后便出药液及水分，以上药物又重复灌肠1次，1h后便出羊屎状粪块数枚，继之便出干燥粪便，随之腹胀、腹痛、呕吐消失翌日一切如常人2】 。
2.康某，男，36岁，职工 。就诊时间：1997年5月7日16时 。
患者因昨天午餐时，过食油炸鳝鱼和烈酒，下午遂感腹部胀气不适，至傍晚腹部胀痛难忍，呕吐2次，大便不通，肛门亦无排气 。曾到某医院急诊求治，理化检查，白细胞总数11.2×10/L，血淀粉酶68.6苏氏单位，尿淀粉酶342.9苏氏单位，小便化验正常，腹部平片未见异常，B超检查：肝胆胰双肾未见占位病变以腹痛待查观察治疗一昼夜，症状无缓解，遂转求中医治疗 。刻下见：腹胀痛拒按，小腹痛甚，烦躁不安，呕吐，大便不通亦无肛门排气，舌苔黄腻，脉弦数 。
平素有嗜酒好煎炒香燥之品习惯 。查体：T7℃，腹壁压痛（+），肠鸣音稍减弱 。腹部反跳痛（-），莫非征（-），麦氏征（-），腰大肌试验（-），闭孔肌试验（-） 。依其临床表现和理化检查结果，中医诊断：腹痛，肠胃积热 。西医诊断：急性单纯性肠梗阻 。治拟：泄热通腑，方选大承气汤加味：酒大黄（后下）、芒硝（烊化）、、，
、，
黄连、赤芍、白芍各10g，厚朴、枳实各15g，金银花、大血藤各20g，1剂，水煎服 。服下约3h，肛门开始排气，并解大便，胀痛顿减，夜间解大便数次且时有排气，次日胀痛全消，继以木香槟榔汤调理3日而愈
按：患者平素嗜酒好香燥之品，胃肠早有积热，病发当天又食烈酒煎炸之物，犹火上浇油，实热积结胃肠，以致气机郁滞，腑气不通，不通则痛，故腹胀痛拒按，烦躁不安；浊气填塞，则大便不通，亦无排气；胃气失降，则见呕吐；苔黄脉弦数为燥热内结之象 。证适大承气汤，以釜底抽薪法急下存阴救危难 。佐加金银花、黄连清热解毒；大血藤解毒又活血，赤白芍解痉止痛 。诸药相伍而奏良效 。
3.陈某，男，45岁 。患者腹痛、便秘2天，腹痛加剧，呕吐、腹胀3小时而急诊入院 。院后诊断为“急性肠梗阻”，经西药抗炎、止痛及对症处理治疗未见明显好转，病情反而加剧，而要求服中药治疗 。刻诊除见上症外，尚见患者辗转难安，面色红赤，腹胀如鼓，疼痛拒按，肠鸣音亢进，并有气过水声 。X线提示：可见数个水气平面，并见腹中部横列充气小肠样 。舌质红、苔黄燥，脉弦数 。西医诊断为机械性肠梗阻 。中医辨证：腑实热结，气机上逆 。治宜破积除满，峻下热结 。方用大承气汤加味：大黄15g（后下），芒硝10g（另冲），枳实10g，厚朴12g，桃仁12g，赤芍12g，炒莱菔子15g，槟榔10g.1剂，水煎服，嘱其少量频服，以防呕出，当天共服4次，服药2小时后腹痛、矢气频作，先后大便10余次 。泻下大量粪便，腹满胀痛明显好转，药不更方，再守原方1剂，腹痛消失，呕吐停止 。继以香砂六君子汤3剂调理善后，一切如常 。
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