大承气汤加减治不完全肠梗阻医案、配方
不完全肠梗阻
肠粘连是腹部外科手术后最常见的并发症 。患有肠粘连的病人平时伴有不同程度的腹胀、腹痛、便秘和排气不畅等临床症状、并可经常导致不全性肠梗阻 。不完全肠梗阻一般是由于长期卧床、肠蠕动缓慢所引起 。机械性肠梗阻病因多端，腹部手术损伤、疝气嵌顿、巨大胆石及腹内肿块癌瘤压迫、先天性肠管狭窄及闭孔畸形、肠腔内梗阻、饮食不节等均可导致本病的发生 。不完全性机械性肠梗阻是肠梗阻较轻的，大多采用内科保守治疗 。但由于其可由不完全性肠梗阻向完全性肠梗阻发展，由单纯的肠腔阻塞向肠壁缺血坏死发展，故临床应高度警惕绞窄性肠梗阻的发生，一旦出现腹膜炎体征、血压下降应立即行手术治疗 。
本病属于中医学“肠结”范畴，多由实邪内积，化生热毒，或气滞血瘀壅遏肠腑，使肠体活动异常而搏结不通，大便经常难解，有时甚至十几日不大便，很容易引起肠腔阻塞 。同时饮食不节，暴饮暴，，
食，伤及脾胃，食滞内停，影响脾胃之健运使之气机失于调畅，腑气通降不利；或湿热壅滞中焦以致传导失职，腑气不通均可导致本病的发生 。治疗当根据急则治其标的原则，给予急下通腑之法 。
【临床应用】
张氏等15用大承气汤加减治疗不完全性肠梗阻，取得满意的疗效 。治疗方法：可以口服中药者，中药每日1剂，少量频服，大便通则停服；不能进食者，下胃管行胃肠减压，或肛门排气，中草药煎剂从胃管内注入，每次40ml，分次注入 。同时，配合西药抗感染、补液、维持水和电解质平衡等对症支持治疗 。药用：大黄10g（后下）芒硝10g（冲服）、川朴10g、枳壳实各10、甘草5g、赤白芍各10g败酱草30g、蒲公英30g、大腹皮12g 。随症加减：腹痛甚者加川楝子12g、延胡索9g行气止痛，脑血管意外者加用天麻10g、陈胆星5g石菖蒲10g、僵蚕10g化痰通络，去败酱草、蒲公英等清热解毒药，有喘息性支气管炎、肺气肿、肺心病、呼吸衰竭患者在急则治其标的同时注意加用平喘止咳之品如定喘汤等 。结果：12例中10例痊愈，2例无效 。
按：采用大承气汤治疗此病时，只要出现“痞、满、燥、实”
四大主症均可运用，其中大黄苦寒泄热，荡涤肠胃；芒硝寒，软坚润燥；枳实、厚朴苦温行气，破结除满 。四味相合，有峻下热结之功 。大便通畅，主症皆愈，但此方不能长用，中病即止，脾胃虚弱者，需服中药健脾和胃巩固疗效 。若无效，立即手术治疗 。运用本法的最大特点，使不愿意手术、多病缠身不能手术者，得以治疗 。
张氏用大承气汤治疗8例不完全性肠梗阻，取得满意疗效 。
治疗方法：所有病例初始采用大承气汤（大黄15g，川朴10g，枳实10g，武火煎20min去渣纳芒硝30g）煎剂200ml保留灌肠，继之以大承气汤（大黄10g，川朴10g，枳实10g，武火煎20min去渣纳芒硝20g）煎剂200m1~300m胃管注入，并针刺足三里、合谷穴调整胃肠功能以止痛，再配以广谱抗菌素静脉滴注，积极补液，纠正电解质失衡 。治疗结果：8例病者通过前述治疗均排大便数次、腹痛、恶心呕吐症状逐渐消失，痊愈出院 。
按：按“五脏满而不能实，六腑实而不能满，六腑以通为顺”
之古训，处以大承气汤，通腑泄热，配合针刺合谷、足三里来调整胃肠功能，静滴广谱抗生素及纠正水、电解质紊乱等治疗 。此方法经济简便，疗效满意，既为患者解除痛苦，又减轻其经济负担，同时也体现了中医学在急诊中的优势 。
【病案举例】
1.刘某某，女，82岁，有冠心病、房颤病史20余年，常年口服地高辛0.125mg，鲁南欣康20mg，下肢浮肿时口服双氢克尿噻和氨体舒通 。1996年曾经患有肠梗阻，经保守治疗后痊愈，本次因饮食不节10余天，腹部胀满，不能正常进食，大便极少，近1周来腹胀腹痛，在家请人输液后小腹胀甚，小便量少，不易解出，故来我院住院治疗 。查体：T36.5℃，P88次/分，R2次/分，BP13.3/9.3kPa神清，精神萎靡，急性痛苦面容，形体消瘦，营养差，肺未闻及干湿，，
性啰音，心率88次/分，律不齐，房颤律，腹膨，满腹压痛（+），反跳痛（-），以脐周及下腹部压痛明显，肝脾肋下未及，两下肢轻度凹陷性浮肿 。B超提示胆囊炎，腹腔有积液 。腹部立、卧位片提示左侧不完全梗阻征象 。EKG：房颤 。血R:wbc4.310l,rbc2.96×10/，B50g/L,N82.1%106%血清蛋白：总蛋白
50.10g/L，白蛋白30.33g/L，球蛋白19.76g/L，大便常规：黄稀、镜检：白细胞2~4/L，红细胞0~2/L，隐血（阳性）人院中医诊断：肠结（湿热壅滞），胸痹（气滞血瘀）西医诊断：不完全性肠梗阻；冠心病，房颤；低蛋白血症；贫血原因待查 。请外科会诊后同意转外科治疗，但患者因年高体弱，多病缠身不同意手术，故留在本科服中药 。第一剂中药为大黄5g（后下），芒硝5g（冲服），川厚朴10g，枳壳实各10g，甘草5g，赤白芍各10，败酱草30g，蒲公英30g，大腹皮12g，同时用西药抗感染、补液，当日腹痛剧烈，满腹胀，有矢气，小便难解，并呕吐大量粪渣样液体，予胃肠减压、导尿、肛门排气，患者腹胀腹痛仍然不缓解，次日予大黄10g（后下）、芒硝10g（冲服）、川朴10g、枳实10g、枳壳10g、败酱草15g、大腹皮12g、川楝子12g、延胡索10g、白芍12g、甘草5g，1剂煎成汤药后注射器抽取40ml左右分次从胃管中注入，约至次日清晨5时许解出大量稀软便，腹胀明显好转，仍诉腹痛查体：腹膨，下腹部压痛明显 。考虑湿热下注，胃肠传导功能失常膀胱气化失司 。故予川厚朴10g、枳壳10g、枳实10g、败酱草30g、蒲公英30g、车前草12g、台乌药5g、泽泻10g、赤白芍各10g、甘草5g，煎服，继续补液、抗感染、补充人体白蛋白等对症支持治疗，患者大便通畅，小便正常，无腹部胀痛，故拔导尿管、胃管，第二天晨起有饥饿感，能吃半流饮食，尿常规正常，痊愈出院15 。
2.任某某，女性，65岁，农民，主因突发性腹胀痛，恶心呕吐1天，无恶寒、发热，不欲进食，大便七日未行，不排气2天，于1999年6月25日上午9时许来我院急诊住院 。查体：体温37℃，血压15/9.5kPa，脉搏80次/min，呼吸20次min，心肺（-），腹肌稍紧张，全腹压痛，以中腹部最明显，无反跳痛，肠鸣音亢进 。线腹部透视提示：中腹有两处较大气液平面 。血常规：白细胞22×10/L，中性粒细胞0.92，诊断为不完全性机械性肠梗阻 。予以0.9%氯化钠液200m1加络饮2.0g静滴，每12h1次，同时予以大承气汤（大黄15g，川厚朴10g，枳实10g，武火煎20min后去渣冲入芒硝30g）200ml保留灌肠，30min后胃管注入大承气汤（大黄10g枳实10g，川朴10g，武火煎20min后去渣纳入芒硝20g）煎剂200ml，针刺双侧合谷、足三里穴约1h后患者排气1次，90min时排出少量粪块1次，腹痛稍减轻，6h后如前法再应用1次，至入院12h后患者排出大量粪便，腹痛锐减，呕吐消失，次日晨，无明显不适16】
【大承气汤加减治不完全肠梗阻医案、配方】感，体检及X线腹部透视未见异常，观察一日痊愈出院 。
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