四物汤加减治狼疮性肾炎医案
【四物汤加减治狼疮性肾炎医案】系统性红斑狼疮是一种自身免疫性结缔组织病 ， 是由于体内有大量致病性自身抗体和免疫复合物 ， 造成组织损伤 ， 临床可以出现各个系统和脏器损害的症状 。而狼疮性肾炎（LN）是指系统性红斑狼疮合并双肾不同病理类型的免疫性损害 ， 同时伴有明显肾脏损害临床表现的一种疾病 。
中医学认为本病为本虚标实之证 。肾虚（阴虚、阳虚）为本 ， 郁热、火旺、风湿、血瘀、积饮、水湿为标 。素体虚弱或后天过劳 ， 致真阴不足 ， 热毒内蕴 ， 肾络痹阻 ， 开闻失司 ， 下元不固 ， 精微下泄 ， 形成泡沫尿 ， 即蛋白尿 。故狼疮性肾炎的病机关键为热毒内蕴 ， 脉络瘀阻 。日久真阴暗耗 ， 水亏火旺 ， 或更感邪热之毒 ， 又耗阴津 ， 使不足之阴重伤 ， 造成恶性循环 。狼疮肾炎急性活动期 ， 热毒炽盛 ， 燔灼阴血而致血瘀；病久阴血亏耗 ， 血行不畅 ， 或气虚血少 ， 血行无力 ， 血脉凝涩 。故在本病的各个时期均有瘀血发生 。因此临床以活血化瘀为治疗大法 。
【临床应用】
李氏24等以黄芪四物汤为基础方治疗本病 ， 疗效满意 。91例患者随机分为2组 ， 西医对照组41例 ， 中西医治疗组50例治疗方法：①西医对照组：急性肾炎型首以激素1mg/（kgd和环磷酰胺（CTX）冲击治疗 。激素用8周后按病情稳定情况渐减至强的松片5~10mg/d长期维持 。CTX按8~12mg/kg静脉输注 ， 连用2天 ， 每隔2周冲击1次 ， 累积剂量150mg/kg为一疗程 。以后每3个月冲击1次 ， 共4次 ， 后改为每0.5年冲击1次 ， 共2次 。如病情稳定则考虑停CTX 。肾病综合征型CTX冲击疗法同上 ， 同时给予激素标准疗程 。在维持治疗阶段 ， 每隔3个月以CTX静点1次 。慢性肾炎型用激素标准疗程同上 ， 有明显LN活动时配合C冲击治疗（方法同上） 。②中西医治疗组：在以上西医治疗的同时以黄芪四物汤加味 。
药用：生黄芪30~60g ， 雷公藤当归、生白芍、生地、丹参各15g ， 川芎10g脾肾阳虚证去生地、当归 ， 加制附子8g ， 肉桂10g；阴虚内热证加知母15g ， 黄柏10g；气阴两虚证加太子参15g ， 怀山药15g；热毒伤营证加栀子12g ， 金银花10g ， 竹叶9g；伴心悸者合桂枝甘草汤；大量蛋白尿加金樱子15g 。均以3个月为一疗程 。疗效标准如下 ， 完全缓解：治疗3个月内主症、兼症消失 ， 检验指标完全符合缓解条件 ， 24h尿蛋白<0.5g并持续2个月以上 。显效：治疗3个月内主症好转 ， 兼症大部分消失 ， 检验指标基本符合缓解条件 ， 尿蛋白定量下降幅度25%~50% 。有效：治疗3个月内主症、兼症有所好转 ， 检验指标部分符合缓解条件 。尿蛋白定量下降幅度25%~50%无效：治疗3个月内主症、兼症虽有改善但不稳定 ， 偶见活动指标 ， 尿蛋白定量无改变甚至加重 。治疗结果：治疗组完全缓解16例 ， 显效13例 ， 有效18例 ， 无效3例 ， 总有效率94.00%；对照组完全缓解9例 ， 显效7例 ， 有效14例 ， 无效11例 ， 总有效率73.17% 。
【病案举例】
1.刘某 ， 女 ， 15岁 ， 学生 ， 2000年6月13日就诊患者因面部、肢体红斑 ， 关节痛 ， 伴有发热等 ， 诊断为系统性红斑狼疮 ， 经治疗稳定后自行停用全部药物 ， 入院前因感冒出现发热 ， 随之面部红斑即起 ， 体温最高达40℃ ， 双目红赤 ， 眼睑及下肢浮肿 ， 咽痛 ， 自觉全身憋胀 ， 小便黄赤短少 ， 伴神志恍惚 ， 烦躁 ， 夜寐不安 ， 舌质红 ， 苔薄黄 ， 脉数 。辨证：热毒炽盛 。中医诊断：肾痹 。西医诊断：狼疮性肾炎 。药用：生黄芪30~60g ， 雷公藤、当归、生白芍、生地、丹参各15g ， 川芎10g ， 栀子12g ， 金银花10g ， 淡竹叶9g ， 配合西药常规疗法 ， 以3个月为一疗程 。糖皮激素按常规应用 。用药7天后 ， 患者体温明显下降 ， 面部红斑变淡 ， 尿量增多24h尿量4000ml ， 继服40天后 ， 眼睑充血水肿全消 ， 全身轻松 ， 体温降到37℃ ， 咽痛症状明显好转 ， 白细胞2.1×10/L ， 血小板110×10/L ， 尿蛋白阴性 ， 尿潜血阴性 ， 红细胞1~2个/HP ， 血沉37mm/h ， 体温正常 ， 面部红斑基本消失 ， 仅留两颧部红斑隐现 ， 无水肿 ， 无其他不适 ， 用药90天后基本康复 ， 嘱其继续坚持服用中药治疗收功 。
2.王某 ， 男 ， 28岁 ， 工程师 ， 2000年4月26日就诊 。患者2年前患红斑狼疮 ， 治疗1年余 ， 症状好转 。半月前因劳累病情复发 ， 发热 ， 全身浮肿 ， 水肿日渐加重 ， 五心烦热 ， 面色潮红 ， 口干 ， 尿少 ， 咽部充血 ， 两肺呼吸音清 ， 未闻及干湿性罗音 ， 心率110次/分 ， 律整 ， 心前区可闻及Ⅲ级收缩期杂音 ， 腹部膨隆 ， 腹水征阳性 ， 双下肢指凹性浮肿 ， 查尿蛋白（++++） ， 尿中白细胞1~2个/HP ， 24h尿蛋白定量7.96g ， 抗核抗体阳性 ， 滴度1:1280 ， 抗双链DNA抗体阳性 ， 滴度1:640 ， 血沉179mm/h ， 补体C3、c均下降 ， Ig32gL ， 血红蛋白145g/L ， 血白细胞1.1×10/ ， 淋巴细胞0.34 ， 中性粒细胞0.66 ， 尿素氮1 1mmol1 ， 血肌酐254mmoL中医诊断：肾痹 。西医诊断：狼疮性肾炎 。药用：生地60g ， 当归10g ， 白芍15g ， 川芎15g ， 茯苓30g ， 六月雪15g ， 黄芩10g ， 玄参15g ， 天花粉18g ， 虎杖10g ， 女贞子15g ， 每日1剂 ， 水煎服 。配合常规西药治疗 。用药3天后尿量明显增多 ， 体温降至37.4℃ ， 再服4剂 ， 体温降至正常 ， 尿量由入院时每日760ml增至2000m以上 ， 查血红蛋白140g/L ， 白细胞8.9×10/L ， 尿蛋白（++） ， 再用下方：生地60g ， 当归15g ， 白芍15g ， 茯苓10g ， 玄参15g ， 天花粉18g ， 虎10g ， 女贞子15g ， 山茱萸10g ， 枸杞子10g ， 马鞭草30g ， 白茅根30g ， 益母草30g ， 早莲草30g ， 连服15天 ， 患者自觉全身轻松 ， 症状明显减轻 ， 口干好转 ， 饮食、睡眠均正常 ， 小便由黄浊转清 ， 大便正常 ， 下肢轻微浮肿 。化验室检查：抗核抗体滴度降至1:160 ， 补体C3、C4上升至正常 ， IgG18g/L ， 尿素氮7.2 mmol ， 血肌酐正常 ， 血沉34mm/h ， 24h尿蛋白定量2.17g ， 患者病情明显好转 ， 效不更方 ， 继服上方1个月 ， 连查尿蛋白3次均在（+） ， 24h尿蛋白定量1.17g ， 血沉17mm/h ， 患者无任何不适 ， 下肢浮肿全消 ， 继服药3个月 ， 复查尿蛋白阴性 ， 24h尿蛋白定量0.24g ， 抗核抗体阴性 ， 抗双链DNA抗体阴性 ， 一切指标均正常 ， 随访至今无复发 。
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