身痛逐瘀汤加减治类风湿关节炎医案
类风湿关节炎是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病 。滑膜炎持久反复发作，可导致关节内软骨和骨的破坏，关节功能障碍，甚至残废 。血管炎病变累及全身各个器官，故本病又称为类风湿病 。对其病因的解释尚未明了 。以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，属于自身免疫炎性疾病 。该病好发于手、腕、足等小关节，反复发作，呈对称分布 。早期有关节红肿热痛和功能障碍，晚期关节可出现不同程度的僵硬畸形并伴有骨和骨骼肌的萎缩，极易致残 。从病理改变的角度来看，类风湿关节炎是一种主要累及关节滑膜（以后可波及到关节软骨、骨组织、关节韧带和肌腱），其次为浆膜、心、肺及眼等结缔组织的广泛性炎症性疾病 。类风湿关节炎的全身性表现除关节病变外，还有发热、疲乏无力、心包炎、皮下结节、胸膜炎、动脉炎、周围神经病变等 。广义的类风湿关节炎除关节部位的炎症病变外，还包括全身的广泛性病变 。1958年美国风湿病学学会提出了经过修改的诊断标准，许多国家都采用这一标准，现介绍如下：（1）晨僵 。
（2）至少一个关节活动时疼痛或有压痛 。
（3）至少一个关节肿胀（软组织肥厚或积液而非骨质增生，为医生所看到） 。
（4）至少另一个关节肿胀（为医生所看到两个关节受累所间隔的时间应不超过3个月） 。
（5）对称性关节肿胀（为医生所看到），同时侵犯机体两侧的同一个关节（如果侵犯近侧指间关节、掌指关节或趾关节时不需要完全对称），远侧指间关节的累及不能满足此项标准 。
（6）骨隆起部或关节附近伸侧的皮下结节（为医生所看到） 。
（7）标准的X线摄片所见（除骨质增生外，必须有受累关节附近的骨质疏松存在） 。
（8）类风湿因子阳性 。
（9）滑膜液中黏蛋白凝固不佳 。
（10）具有下述滑膜病理学改变中的三个或更多：明显的绒毛增生；表层滑膜细胞增生及呈栅栏状；明显的慢性炎细胞（主要为淋巴细胞和浆细胞）浸润及形成淋巴结的趋势；表层或间质内致密的纤维素沉积；灶性坏死 。
（11）皮下结节中的组织学改变应显示中心区细胞坏死灶，围绕着栅栏状增生的巨噬细胞及最外层的慢性炎症细胞浸润 。
典型类风湿关节炎诊断标准需上述项目中的7项 。在（1）~（5）项中，关节症状至少必须持续6周；肯定类风湿关节炎诊断需上述项目中的5项 。在（1）~（5）项中，关节症状至少必须持续6周；可能类风湿关节炎诊断需上述项目中的3项，（1）（5）项中至少有1项 。其关节症状至少必须持续6周；
可疑类风湿关节炎诊断需下列各项中的2项，而且关节症状的持续时间应不少于3周：（1）晨僵 。
（2）压痛及活动时痛（为医生所看到），间歇或持续至少3周 。
（3）关节肿胀的历史或所见 。
（4）皮下结节（为医生所看到） 。
（5）血沉增快，C-反应蛋白阳性 。
（6）虹膜炎（除非在儿童类风湿性关节炎，否则价值可疑） 。
现代有关资料首见于1957年，主要介绍针灸治疗类风湿关节炎的经验 。在20世纪50~60年代中以传统疗法治疗为主 。进入70年代后，报道逐渐增多，尤其是80年代，广大医者在继承发掘古人宝贵经验的基础上又大胆创新，取得了某些突破性进展 。在病名上，根据类风湿关节炎的特殊关节症状，参照古代文献有关记载并结合临床体会，有医者提出类风湿关节炎为“尪痹”一名，并为不少医家所接受 。在治疗方面，除传统方药和针灸外，用专方、单方治疗本病的报道令人瞩目 。如雷公藤，迄今为止是公认治疗本病的较为理想的有效新药 。初步统计，本药临床报道已逾千例，有效率在86.7%~98.4%之间 。多年随访资料证明其远期疗效也是乐观的 。雷公藤对调节机体免疫功能的作用已得到普遍承认，目前除了对其化学成分、药理、毒副作用作进一步研究外，还致力于雷公藤的剂型、剂量的改革，力求发挥其更有效的治疗作用 。
中医学认为类风湿关节炎相当于“痹证”范畴 。《金匮要略》中称“历节病”，亦是“痹证”范畴 。痹，是闭阻不通之意 。当人体脏腑或肌表经络受外邪侵袭，气血痹阻不能畅道，功能障碍而发生病变时，均可发为痹病 。《灵枢·周痹》指出：“此各在其处，更发更止，更居更起，以右应左，以左应右…更发更休也 。说明风寒湿热侵入血脉中，随血脉流窜，阻碍津液气血的运行，经脉瘀阻 。在此基础上，后世医家对痹证的瘀血阻滞颇为重视 。王清任在《医林政错》中认为“…总逐风寒去湿热，已凝之血，多不能活，……用身痛逐瘀汤”叶天士在《临证指南医案》中指出“久病人络”说“风寒湿三气合而为痹，经年累月，外邪留者，气血俱伤其化为败瘀凝痰，混处经络，经用虫类搜剔，以动药使血无凝着，气可宣通 。金元时期滋阴派代表医家朱丹溪在《丹溪心法·痛风》中指出“湿痰浊血流注可致“痛风”，在治疗用药方面特别注重气血痰郁，多以祛湿除痰疏通气血的药物为主 。虞搏的《医学正传》宗朱氏指出：“治以辛温，兼以辛凉，疏散寒湿，开通郁结，使气行血和 。”瘀血与痰浊既是机体在病邪作用下的病理产物，又是机体进一步病变的因素 。本病日久痰浊与瘀血互结，以致病情缠绵难愈，关节肿大变形僵硬，皮下结节，肢体麻木，病处固定而拒按，日轻夜重，局部肿胀或有硬结、瘀斑，面色黧黑，肌肤甲错或干燥无光泽，口干不欲饮，舌质紫暗或有瘀斑，舌下静脉迂曲、延长、脉细涩等 。
【临床应用】
周氏2从1993年7月~1997年7月以加味身痛逐瘀汤治疗类风湿关节炎86例 。其中男18例，女68例；年龄最小12岁，最大71岁，平均37.1岁；病程最短2个月，最长3年，平均4.5年，病程不足2年38例，2~10年30例，超过10年18例类风湿因子阳性78例，治疗前血沉（57±2.34）mm/h 。治疗结果临床控制41例，占47.7%；显效22例，占25.6%；有效16例，占18.6%；无效7例，占8.1% 。
总有效率为91.9% 。治疗后血沉为（29.6±1.94）mm/h病程在2年以内的31例中有27例得到临床控制，病程10年以上的有5例治疗无效，仅2例临床控制 。
贾氏等13自1988~1994年在辨证的基础上用身痛逐瘀汤加减治疗类风湿关节炎急性期52例，其中20例病人配合服用雷公藤多苷片，取得满意疗效 。本组皆以治疗30天为1个疗程 。经1~2个疗程治疗后，52例病人中，痊愈22例，显效22例好转6例，无效2例，总有效率为96.2% 。其中对痊愈22例中15例进行了1~2年随访，复发2例，经服药治疗又痊愈 。
黄氏等4从2001年2月~2003年6月统计类风湿关节炎患者，共68例，随机分为2组 。治疗组36例 。男11例，女25例；年龄为1972岁，平均39.5岁；病程0.8~22年，平均为6.2年 。对照组32例，男10例，女22例；年龄18~70岁，平均38.9岁；病程0.6~21年，平均5.8年 。全部病例均符合1987年美国风湿病学会修订的类风湿关节炎的诊断标准，其中治疗组病例按中医学辨证属“瘀血证”治疗结果治疗组痊愈6例，显效8例，有效7例，无效5例，总有效率86.11%对照组痊愈2例，显效6例，有效13例，无效11例，总有效率65.62%
唐氏近10年来，运用身痛逐瘀汤加减治疗类风湿关节炎48例，收效良好 。其特点是缓解症状快，配合功能锻炼，能在短期内使患者肢体关节功能不同程度恢复；停药后稳定时间长，复发率低 。统计的48个病例中，男22例，女26例；年龄最小16岁，最大62岁，平均38.2岁；病程最短2个月，最长12年，平均15个月；本组均经或正接受中西药治疗 。其中32例接受肾上腺皮质激素或（和免疫抑制剂治疗 。
结果参照《中药新药临床研究指导原则》第Ⅱ辑有关类风湿关节炎疗效判定标准 。显效临床症状消失，血沉降至正常范围，关节功能完全或部分恢复33例；有效临床症状明显缓解血沉恢复正常范围，关节功能有改善12例；无效症状体征无改善，理化检查指标无恢复3例 。总有效率为93.75%
孙氏等自1994年4月~1996年6月在门诊工作中运用身痛逐瘀汤加味治疗类风湿关节炎15例，疗效满意 。本组病例均为门诊病人，其中男性4例，女性11例；年龄31~52岁，平均43.4岁；病程1~11年，平均6年 。全部病例均经系统检查确诊类风湿关节炎，均符合中医辨证属脉络瘀阻、气血不通 。结果本组病例服药15~64剂，临床治愈11例，关节疼痛消失，能从事体力劳动，实验室检查均恢复正常 。随访一半以上未复发；好转3例，关节疼痛明显减轻，但活动或受凉后加重，实验室检查均恢复；无效1例；总有效率93.3%
阮氏等7利用身痛逐瘀汤加减治疗痰瘀互结型类风湿关节炎以祛湿化痰，逐瘀止痛，取得良好效果 。方用：独活、羌活各10g，秦艽10g，桃仁10g，地龙10g，牛膝10g，防已10g，甘草6g，威灵仙15g，川芎15g，赤芍15g，蜈蚣2条，白芥子10g其认为身痛逐瘀汤将大量活血逐瘀药与少量祛风胜湿药巧妙组方，意在血行则可祛瘀，瘀血尽去，则寒湿等邪亦随之而散 。方中白芥子善顽痰，而用蜈蚣等虫类药，可增强祛风止痛作用，但因这类药物毒性较大，故宜中病即止李氏用身痛逐瘀汤加减方治疗瘀血痹阻型类风湿关节炎，取得良好疗效 。处方：桃仁10g，红花10g，当归10g，川芎10g，没药10g，五灵脂6g，香附10g，地龙10g，秦艽10g羌活10g，制南星10g，川牛膝10g，甘草10g 。水煎服 。
魏氏等用西药配合身痛逐瘀汤加减方治疗痰瘀互结型类风湿关节炎，取得满意效果 。此型病例均给予消炎镇痛及免疫抑制剂药物，吡罗昔康片20mg/日，关节痛止即停服；泼尼松10mg，早8点顿服，应用8周；雷公藤总苷20mg，每日3次，坚持服用1年 。在此基础上，方用身痛逐瘀汤合二陈汤加减，药物：桃仁、红花、川芎、当归、没药、五灵脂、地龙、牛膝、陈皮、清半夏、秦艽、羌活、土鳖虫各10g水煎服 。
张氏等2利用身痛逐瘀汤配合五虎散外敷治疗类风湿关节炎32例，取得满意效果 。治疗组32例，男17例，女15例；年龄21~72，
岁，平均40岁；病程3个月~15年 。对照组30例，男11例，女19例；年龄22~73岁，平均43岁；病程3个月~14年方法：两组均给予泼尼松15mg/日，使用1周停用，上述治疗后，治疗组口服身痛逐瘀汤，药用秦艽10g，川芎10g，桃仁20g，红花12g，甘草10g，羌活10g，没药15g，当归20g，五灵脂15g，香附10g，牛膝20g，地龙15g，水煎服 。外敷五虎散：方用生川乌、生草乌、白附子、天南星、细辛5味中药，制成药膏，敷于受累关节 。以上种制剂同时使用，隔日1次，10次为1个疗程 。对照组：采用口服肠溶阿司匹林片每天3~4g，复方雷公藤制剂，0.5~1.0g/次，3次/天 。口服药物的疗程时间与治疗组相同 。结果经治疗3个疗程后，对照组病例中有5例出现上腹部胀痛、恶心、呕吐者2例，头晕2例，治疗组无一例出现明显副作用 。洽疗组关节功能的改善情况及疗效均优于对照组，有效率在95%以上 。
王氏应用身痛逐瘀汤对血瘀型类风湿关节炎进行康复治疗，以控制疼痛、避免引起关节破坏、循序渐进为原则，在减轻疼痛，减少多关节破坏等方面收到良好效果 。处方：秦艽9g，川芎9g，桃仁6g，红花6g，甘草3g，活9g，没药9g，五灵脂9g，香附9g，牛膝9g，地龙9g，当归15g 。水煎服 。
李氏22用身痛逐瘀汤加减治疗风湿性关节炎取得了较为满意的效果 。本组35例中，男26例，女9例；年龄最小2岁，最大68岁，病程最短2年，最长25年 。治疗方法药物组成：当归30g，川芎15g，红花9g，桃仁9g，五灵脂9g，威灵仙15g，秦艽15g，羌活12g，川牛膝12g，香附12g，地龙15g，乳香9g，没药9g，甘草6g水煎每日1剂，每次服250mL，早晚各服1次，10剂为1个疗程 。随证加减：气虚加黄芪、党参；湿热肿痛加苍术、黄柏；寒重加附子；下肢痛重加木瓜、独活；腰痛加川断、狗脊；上肢痛而麻木加桂枝；四肢麻木，不甚疼痛者加丹参 。治疗结果，治愈26例，显效3例，有效4例，无效2例 。服药时间最短者15天，最长者50天 。
檀氏近8年来应用活血化瘀为主加减治疗类风湿关节炎，取得了较好疗效 。46例中男性15例，女性31例；年龄最大78岁，最小12岁，平均年龄37岁；病程最短3个月，最长30年中医辨证分型，湿热痹阻7例，风寒湿痹阻21例，痰浊痹阻6例，瘀血痹阻12例治疗方法身痛逐瘀汤：秦艽15g，川芎15g，桃仁12g，红花10g，炙甘草9g，活15g，没药12g，当归12g，五灵脂10g，香附10g，淮牛膝15g，地龙10g，水煎2次，滤汁400mL，日服2次加减：湿热痹阻者加黄柏15g，苍术15g，桑枝12g 。风寒湿痹阻者加川乌15g，桂枝12g，防风12g，薏苡仁18g 。痰浊痹阻者加皂角刺15g，半夏12g，白芥子12g瘀血痹阻者加土鳖虫15g，透骨草2g，乳香10g疗效观察，痊愈率54.4%，好转率30.4%，无效率15.2%，总有效率84.8%
【病案举例】
1.患者，女，47岁，1995年1月21日初诊，诉双手小关节疼痛反复发作2年余加重1周 。既往已确诊为类风湿关节炎，本次因受凉引起，夜间痛甚，寐差，伴心慌胸闷气短，舌质紫苔薄白，脉沉细 。实验室检查：血沉60mm/h，类风湿因子（+）1:80，抗核抗体（+）1:800.据脉症即以身痛逐瘀汤加味治疗，因伴心悸寐差故用上方加炒枣仁15g，夜交藤30g，水煎服，早晚各1次药渣趁热敷患处，6剂后关节疼痛明显减轻，效不更方 。嘱其将上方研末，每日3次，每次15g白开水送下，连服1个月关节疼痛及晨僵感均消失，血沉8mm/b，类风湿因子（-），抗核抗体（-），为防止复发，再服1个月随访至今病情稳定无疼痛，余无不适，生活质量好 。
2.患者，女，42岁，工人 。因四肢关节疼痛4年，加重10个月，发热月余，于1992年7月19日以类风湿关节炎急性发作收人院 。人院时搀扶而行，面色稍红，表情痛苦，双手指、腕关节及双足趾关节、踝、膝关节红肿，扪之灼热痛甚，指关节梭状，四肢关节活动明显受限，生活不能自理，关节疼痛昼轻夜重，诸关节晨僵尤甚，发热38℃，颞颌关节痛，不能张口，纳差，咽燥，大便偏干，2日1解，小便短赤 。舌质红，苔黄稍腻，脉象滑数 。类风湿因子（+），抗“0”正常，血沉113mm/h,X线摄片显示双手指、腕及双足趾、踝关节均有类风湿关节炎样改变 。曾多方求医用多种中西药物治疗，未能控制 。诊为热痹，辨证属湿热瘀阻经脉关节 。治以清化湿热，活血通络处方：薏苡仁30g，秦艽30g，苍术12g，知母12g，黄柏12g，生石膏30g，防己12g，羌活12g，香附12g，川牛膝15g，地龙12g，生地黄30g，紫草15g，牡丹皮12g，海桐皮15g，忍冬藤30g 。水煎服，每日1剂，分2次服 。配合雷公藤多苷片30mg，每日3次治疗周，发热、关节红肿消失，疼痛减轻，活动功能亦明显改善，生活可以自理 。自觉筋李，以上方去苍术、羌活，加补血养阴、舒筋缓痛药白芍30g，宜木瓜15g，继服3周，诸症悉除 。复查类风湿因子试验（-），血沉12mmh偶有气候变化时稍感不适，服豨丸以善其后住院治疗40天，痊愈出院 。随访2年余，坚持正常工作，未见复发 。23
3.郝某某，男，38岁，工人 。1991年9月21日初诊 。症见腰骶及下肢刺痛难忍，活动受限，遇寒冷则疼痛加剧，不思饮食，睡易痛醒，实验室检查抗“0”阳性，血沉47mmh舌质紫暗，苔白腻，脉细涩 。证属寒湿附着经脉，瘀血阻滞不通 。用上方加制川乌、川断各10g，木瓜9g.10剂药后痛疼减，食欲增，余症已除嘱病人按原方再进5剂，诸症悉除，实验室检查抗“0”及血沉均正常 。254.叶某，女，53岁，1995年7月4日就诊 。手足关节疼痛7年，双手近端指间关节呈梭形改变，痛如锥刺，腕关节肿胀疼痛，活动受限，双足跖趾间关节疼痛变形，晨僵约3小时，近3个月来痛及腰、背及周身关节，舌质暗边有瘀点、苔薄白，脉沉涩实验室检查：血沉90mm/h，类风湿因子1:80.中医辨证为瘀血痹阻型，治宜活血逐瘀，除湿蠲痹，方用身痛逐瘀汤加减 。处方：羌活、独活、秦艽、桃仁、红花、地龙、甘草、牛膝、防已各10g，川芎15g，当归20g，威灵仙30g，制没药、制香附各6g 。每天1剂，水煎服 。服本方10余天后，腰背及周身关节疼痛缓解，继加蜈蚣2条，全蝎、蜂房各6g，黄芪30g连服2个多月，周身关节疼痛及晨僵均愈，腕关节活动明显好转 。复查血沉25mm/h，类风湿因子（-）
按：冯氏认为本病日久，湿、寒、热等邪着于关节，血行受阻，瘀血与湿、热、寒之邪互相盘踞，一般方药很难取效，而身痛逐瘀汤中将大量活血逐瘀药与少量的祛风胜湿药巧妙组方，意在血行则可祛瘀，瘀血尽去，则寒、湿等邪亦随之而散，确是治疗类风湿关节炎之良方 。临证时，若有剧烈疼痛者，常用蜈蚣、全蝎、蜂房等药，增强祛风止痛的作用，但这类药物毒性较大，宜中病即止 。
5.程某，女，60岁 。因反复多关节肿痛伴晨僵20余年入院 。诊见：双腕关节、掌指关节、近端指间关节肿痛，跖趾关节肿痛，晨僵约半天，肘关节、踝关节肿痛，肌肤甲错、干燥、无光泽，全身多处疼痛，疼痛固定不移，夜间为甚，四肢轻微麻木，腰膝酸软，神疲体倦，生活不能自理，舌质暗红有瘀斑或舌下静脉迂曲，苔淡黄，脉沉弦 。双腕关节肿胀畸形，僵硬不能活动，压痛；双手呈尺偏畸形，掌指关节呈驼峰畸形，右手食指、中指以及左手食指、无名指呈鹅颈畸形，双手不能张开，压痛；双肘关节可触及风湿小体跖趾关节向外侧偏斜，类风湿因子313IU/L，血沉85mm/h，双手（包括腕关节）X线摄片示：符合类风湿关节炎改变 。中医诊断：痹证；西医诊断：类风湿关节炎 。治以活血祛瘀 。方以身痛逐瘀汤加减 。处方桃仁、红花、川芎、秦艽、当归、羌活、没药、香附、鸡血藤、蕲蛇穿山甲各10g，牛膝15g，黄芪、伸筋草各30g，丹参、威灵仙各20g，蜈蚣2条，炙甘草5g每天1剂，水煎服 。口服灵芝胶囊、六味地黄丸，每天2次 。配合蜂针，每天1次，1个月后改每周2次 。治疗个月后，关节肿痛缓解，轻微晨，约30分钟左右，活动后缓解 。再守上方加减，继续服用2周，症状缓解，生活能自理 。复查类风湿因子0IU/L，血沉18mm/h，肝肾功能正常 。出院后门诊继续以上方辨证加减巩固治疗随访3年，病情稳定，未见明显加重27
6.刘某某，女，48岁，干部，于1985年月11日住院 。四肢关节疼痛反复发作1年余，伴患处红、肿、热感，双下肢及右手活动受限，院前曾在某院住院治疗，诊为类风湿关节炎，先后用过吲哚美辛、阿司匹林、布洛芬等，疗效不显，遂用地塞米松治疗，症状一度缓解，但仍反复发作，出院后也曾服中药及药酒多剂均未显效 。由于病情加重2个月，收入我院中医内科病房 。入院时一直服用地塞米松1.5mg/日 。查体：双下肢膝关节肿痛拒按右手腕关节疼痛，活动受限，舌质暗红、苔薄，脉弦细 。复查抗“0”1:800，血沉38mm/h，类风湿因子阳性1:64.X线摄片示：双膝关节骨质疏松、关节腔隙狭窄 。符合类风湿关节炎诊断 。中医辨证属瘀血痹证 。拟逐瘀活血法，投身痛逐瘀汤 。处方：桃仁、牛膝各15g，地龙12g，秦艽、羌活、川芎、香附、红花、黄柏各10g，甘草6g.12剂后，患者关节疼痛减轻，且逐停地塞米松及其他西医，继服上方2个月，关节、肌肉红肿热痛消失，活动自如，复查抗“0”1:100，血沉19mm/h，类风湿因子转为阴性，遂痊愈出院 。按上方制成水丸，回家继续服，以巩固疗效 。半年后来信，已能正常上班，未再复发 。28
按：风湿性关节炎属中医学“顽痹证”范畴，是由于气血痹阻不通，筋脉关节失于濡养，引起血液凝滞不通，经久不愈而成瘀血 。故治以身痛逐瘀汤，活血化瘀、行气止痛，乃宗“治风先治血，血行风自灭”之义 。以桃仁、红花、当归活血化瘀；五灵脂、地龙祛痰通络；川；
【身痛逐瘀汤加减治类风湿关节炎医案】芎、没药、香附理气活血止痛；羌活、秦艽祛风湿；怀牛膝强筋骨；甘草调和诸药 。本方适用于痛痹经久不愈，瘀血阻络，疼痛不已者，经临床验证，确有可观疗效 。
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