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身痛逐瘀汤加减治冠心病医案

冠心病是一种由冠状动脉器质性（动脉粥样硬化或动力性血管痉挛）狭窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧（心绞痛或心肌坏死（心肌梗死）的心脏病 ， 亦称缺血性心脏病 。本病多见于40岁以上的人 。男性较多见 ， 男女发病率的比例约为2:1根据冠心病（心绞痛）的临床表现及通过多年的患者观察 ， 按西医的观点将其归纳为：1.隐性冠心病（无症状型冠心病）：病人无症状 ， 但有缺血的心电图改变 。
2.心绞痛型冠心病：有发作性胸骨后疼痛（心绞痛） ， 多在3~5分钟内消减 ， 硝酸甘油舌下含服疗效显着 ， 由于一时性心肌供血不足引起 。
3.心肌梗死型冠心病：症状严重 ， 胸骨后剧痛（或无） ， 数小时至数天 ， 硝酸甘油无效 ， 有心肌坏死现象血清酶学异常升高以及典型的心电图改变 ， 常并发心律失常型冠心病有心脏增大、心力衰竭、心律失常的表现 ， 由于长期心肌缺血导致心肌纤维化引起 ， 以前称“心肌硬化” ， 近来有人称“缺血型心肌病” 。问题的关键是冠心病症状不典型的多种多样表现增加了诊断上的困难 。如老年人心绞痛 ， 表现为气短或胸闷、牙痛、颈项痛、上腹痛 ， 也可以是短暂脑缺血发作 。老年人心肌梗死无痛者较多 ， 常以左心衰、休克、心律失常或脑血管缺血为首发症状 ， 表现为神志不清、昏厥、精神异常、恶心呕吐等 。
在治疗中 ， 西医只能起到暂时控制症状的作用 。因此 ， 中医药就发挥了它独特的优势 ， 只要辨证准确治疗效果相当明显 ， 可从根本上改善心肌缺血 ， 调整阴阳平衡 ， 从而使心脏功能渐渐趋于正常 ， 按其症状临床上大体分为如下几种证候 。
（一）寒凝心脉
症状：猝然心痛如绞 ， 形寒 ， 天气寒冷或迎寒风则心痛易发作或加剧 ， 甚则手足不温 ， 冷汗出 ， 气短心悸 ， 心痛彻背 ， 背痛彻心 ， 脉紧 ， 苔薄白 。
（二）火邪热结 症状：心中灼痛 ， 口干 ， 烦躁 ， 气粗 ， 痰稠 ， 或有发热 ， 大便不通 ， 舌红 ， 苔黄或糙 ， 脉数或滑数 。
（三）气滞心胸 症状：心胸满闷 ， 隐痛阵阵 ， 痛无定处 ， 时欲太息 ， 遇情怀不畅则诱发、加剧 ， 或可兼有脘胀 ， 得暖气、矢气则舒等症 ， 苔薄或薄腻 ， 脉细弦 。
（四）痰浊痹阻 症状：可分为痰饮、痰浊、痰火、风痰等不同证候 。痰饮者 ， 胸闷重而心痛轻 ， 遇阴天易作 ， 咳痰 ， 苔白腻或白滑 ， 脉滑；兼湿者 ， 则可见口黏 ， 恶心 ， 纳呆 ， 倦怠 ， 或便软等症痰浊者 ， 胸闷而兼心痛时作 ， 痰黏苔白腻带干 ， 或淡黄腻 ， 若痰稠 ， 色或黄 ， 大便偏干 ， 则为痰； ， 
热；痰火者 ， 胸闷 ， 心胸时作灼痛 ， 痰黄稠厚 ， 心烦 ， 口干 ， 大便干或 ，  ，  ， 
秘 ， 苔黄腻 ， 脉滑数；风痰者 ， 胸闷时痛 ， 并见舌偏瘫 ， 眩晕 ， 手足颤抖麻木之症 ， 苔腻 ， 脉弦滑 。
（五）瘀血痹阻 症状：心胸疼痛较剧 ， 如刺如绞 ， 痛有定处 ， 伴有胸闷 ， 日久不愈 ， 或可由暴怒而致心胸剧痛 。苔薄 ， 舌暗红、紫暗或有瘀斑 ， 或舌下血脉青紫 ， 脉弦涩或结代 。
（六）心气不足 症状：心胸阵阵隐痛 ， 胸闷气短 ， 动则喘息 ， 心悸且慌 ， 倦息乏力 ， 或懒言 ， 面色白 ， 或易汗出 ， 舌淡红胖 ， 有齿痕 ， 苔薄 ， 脉虚细缓或结代 。
（七）心阴不足 症状：心胸疼痛时作 ， 或灼痛 ， 或兼胸闷心悸怔忡 ， 心烦不寐 ， 头晕 ， 盗汗口干 ， 大便不爽 ， 或有面红升火之象 ， 舌红少津 ， 苔薄或剥 ， 脉细数 ， 或结代 。
（八）心阳亏虚 症状：心悸动而痛 ， 胸闷 ， 神倦 ， 遇冷则心痛加剧 ， 气短 ， 动则更甚 ， 四肢欠温 ， 自汗 ， 舌质淡 ， 苔白 ， 脉虚弱或沉细无力 。
需要注意的是 ， 90%冠心病由粥样硬化引起的 ， 所以要防止后者 ， 而后者是与年龄、高脂血症、吸烟、糖尿病有关 ， 那就从这些下手 ， 低脂饮食 ， 低糖低热量多餐少量 。同时要多运动与休息、少干重活 ， 最重要是别让他情绪激动 。
【病案举例】
1.田某 ， 女 ， 62岁 ， 中学校长 ， 2003年12月10日就诊 。诉既往高血压病史 ， 冠心病病史 ， 今晨自测血压203/10.6ka ， 后背疼痛、沉重 ， 与血压高相关 。目前口服单硝酸异山梨酯、阿司匹林、洒石酸美托洛尔、卡托普利、盐酸地乐硫卓 ， 口苦、口干 ， 大便干 ， 舌暗红苔薄黄 ， 脉弦 。查体：一般可 ， 双肺清 ， 心率72次/分 ， 律整 ， 未及杂音 ， 腹软 ， 双下肢无水肿 。心脏彩超：心脏结构及血流未见异常 ， LV46%、LA29%、EF69% 。心电图：V2~V5之S段压低0.05mv ， 心率72次/分 。中医诊断：胸痹 ， 瘀血痹阻 ， 痰热内蕴 ， 西医诊断：①冠心病劳力、自发性心绞痛；②高血压病级高危 。处方：桃仁、当归、川芎、五灵脂、秦艽、香附、羌活、地龙、川牛膝、没药、红花各10g ， 甘草6g ， 黄芪30g ， 金银花20g ， 连翘、板蓝根各15g ， 黄芩12g ， 郁李仁、火麻仁各15g.5剂后 ， 复诊诉服上方后背痛、沉重较前减轻 ， 睡眠差 ， 入睡困难 ， 须服地西泮方可人睡 ， 仍有后背疼痛沉重 ， 血压2.13/9.33kPa ， 舌红苔黄厚 ， 脉弦 ， 大便正常 ， 仍乏力 ， 口苦 ， 加苍术、黄柏各12g ， 牛膝加至12g ， 黄芪加至0g ， 4剂后三诊 ， 诉后背沉重消失 ， 睡眠改善 ， 各项检查正常 ， 上方继服5剂善后 。12.谢某 ， 男 ， 57岁 ， 患冠心病史5年 。1986年因冠心病、心绞痛住院治疗3个月 ， 出院后常因受寒 ， 劳累或情绪变动诱发心绞痛 ， 痛时以左胸为主 ， 甚则牵引左胁左背作痛 。服硝苯地平、硝酸异山梨酯未见好转 。1990年3月17日因左胸刺痛加剧来诊症见：痛苦病容 ， 头昏、面色晦滞 ， 伴有心慌气急 ， 舌淡、有瘀斑边有齿痕、苔薄白 ， 脉细涩 。
心电图报告示：“心肌供血不足” 。西医诊断冠心病 ， 心绞痛 。中医诊断：胸痹 。证属气虚血瘀 ， 心脉阻滞 ， 治以益气活血 ， 通脉止痛 。方用身痛逐瘀汤加减 。处方：黄芪、当归、桃仁、红花、三七、川牛膝、地龙各12g ， 川芎、香附、没药、五灵脂各10g ， 桂枝、炙甘草各6g服药3剂后 ， 左胸刺痛减轻 ， 再服上方12剂 ， 左胸痛消失 ， 诸症悉除 ， 复查心电图ST段及T波无改变 ， 属基本正常心电图 ， 随访7年 ， 未见发作2
3.患者 ， 女 ， 60岁 ， 退休干部 。1995年就诊 ， 惠胸闷胸痛5年 ，  。
~现自觉胸部不适 ， 痛如针 ， 痛处不移 ， 舌质暗、苔薄白 ， 脉弦 ， 心电图诊为冠心病 。经西药治疗多年未见明显好转证系瘀血痹阻所致 ， 治宜活血化瘀 ， 通痹止痛 ， 以身痛逐瘀汤加减 ， 秦艽10g ， 川芎10g ， 桃仁10g ， 红花10g ， 羌活10g ， 五灵脂1g ， 香附20g ， 丹参30g ， 当归10g ， 瓜蒌20g ， 薤白15g ， 茯苓20g ， 赤芍12g ， 甘草10g服药12剂 ， 胸痛减轻 ， 继服20剂诸恙皆平 。
【身痛逐瘀汤加减治冠心病医案】按：胸痹是因久病气虚血瘀 ， 心脉气血痹阻不通 ， 不通则痛 。方用身痛逐瘀汤活血化瘀 ， 通络止痛 。加黄芪桂枝、三七益气活血 ， 祛瘀通脉 ， 瘀去脉通 ， 通则不痛 ， 心痛自止 。

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