右归丸加减治狼疮性肾炎医案
狼疮性肾炎(LN)是系统性红斑狼疮的肾脏表现,临床特点是在系统性红斑狼疮全身多脏器损害的基础上出现肾脏受累的表现.常见表现包括蛋白尿、血尿、水肿、高血压.系统性红斑狼疮是临床较常见的结缔组织病,尤以青少年女性发病较多男女之比约为1:9.出现肾损害临床症状者约占全部系统性红斑狼疮的70%,如作肾活检,则90%有肾损害.西医学对狼疮性肾炎的发病机制尚未完全明了.系统性红斑狼疮病人由于免疫功能失调,产生大量自身抗体,并与相应抗原结合形成免疫复合物沉积于肾小球,可能是狼疮性肾炎的主要发病机制.
某些补体成分及其受体功能缺陷,引起清除体内免疫复合物的能力下降,可加重其在肾组织中的沉积.本病的病理改变有多种类型,常见者有弥漫性增生性肾小球病变、局灶性节段性增生等.各种病理类型可随病情发展或治疗而相互转化.目前治疗以免疫抑制、抗炎为主,随着近年来新型免疫抑制剂及一些生物制剂的出现,血浆置换、干细胞移植疗法的开展,使LN的治疗有了长足进展,但仍存在价格昂贵、疗效不确切及长期治疗的毒副作用仍较明显等问题.
中医古典文献中无"狼疮性肾炎"的病名根据其皮肤红斑、水肿、关节痛、腰痛等临床表现多将其归属于"阴阳毒"、"痹证"、"肾着"、"丹疹"、"蝴蝶斑"等范畴.中医学认为,本病发病的原因多为先天禀赋不足,肾精亏损,感受湿热邪毒,以致阴阳不调,气血失和,五脏六腑受损,皮、脉、肉、筋、骨失去濡养而发病.由于邪毒炽盛,脏腑受损,肺、脾、肾三脏及三焦水液代谢功能失调,肺不能通调水道,脾不能运化水湿,肾不能温阳化气三焦气机壅塞,决渎无权,而致水湿内停.邪毒炽盛,损伤肾络,血不循行,溢于脉外.一般认为,其病机以肾虚瘀(热)毒为主,其中肾虚为本,瘀(热)毒为标,总属本虚标实、虚实错杂之证.其中本虚与阴虚关系最为密切,标实以热毒最为关键.
【病案举例】
谢某,女,29岁.系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎病史近20年,长期服用激素治疗,激素减量至隔日2片维持,两侧股骨颈骨折病史,此次面肢严重水肿入院.人院时:胸闷,四肢及腰膝冷感,腹胀纳差,寐欠安,尿少,大便溏.查体:满月脸,向心性肥胖,两颧红斑,面色晄白,两肺呼吸音低,触觉语颤减弱,移动性浊音(+),面肢浮肿明显,双下肢按之如泥,舌淡边有齿痕,苔薄,脉沉缓.实验室检查提示:大量胸、腹腔积液,血液系统损害明显,大量蛋白尿(尿蛋白>
【右归丸加减治狼疮性肾炎医案】8g/L)、严重低蛋白血症(血清白蛋白<11/L),抗核抗体谱(+),抗ds-DNA滴度明显升高,严重低补体血症,光过敏,脱发明显,狼疮活动,予甲泼尼龙0.5g冲击×3天,隔周同样剂量甲泼尼龙冲击×3天.此时患者腰部带状疱疹复发,疼痛难忍,血白细胞<2×10L,中性粒细胞比例<40%,严重低免疫球蛋白血症,予泼尼松30mg/日口服,并抗病毒、营养神经、提高免疫力等治疗.患者虽属狼疮活动,但中医辨证仍属脾肾阳虚证为主,予右归丸加减为基本方,制附子剂量由10g逐渐加至30g,上述症状缓解,病情得到控制出院后继续中药调理,病情稳定.
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