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小柴胡汤加减治冠心病医案

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，冠状动脉供应心脏自身血液，冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或梗塞的一种心脏病冠心病的主要临床表现是心肌缺血、缺氧而导致的心绞痛、心律失常，严重者可发生心肌梗塞，使心肌大面积坏死，危及生命 。本病是严重危害人类健康的慢性疾病，是多数发达国家和许多发展中国家成人的主要死亡原因，也是导致医疗费用快速增长的主要原因 。本病属中医“胸痛”、“胸痹”
范畴，多是由于正气亏虚，痰浊、瘀血、气滞、寒凝导致心脉痹阻所致，病位在心，病理变化表现为本虚标实，虚实夹杂，中医药治疗从整体出发，疗效显著，近年来受到越来越多的关注 。
【临床应用】
杨氏应用小柴胡汤加味治疗冠心病68例，收到较好效果 。治疗以小柴胡汤为主，根据患者症状随证加减：气虚者加人参、黄芪补心益气；血虚者加当归养血安神；气滞者加枳壳、瓜蒌开胸化结；血瘀者加丹参、桃仁、红花活血化瘀等 。临床可灵活运用，一般以煎剂口服，病程日久者可以丸散服用调理 。治疗效果：68例患者中有60例症状消失，随访1年以上未复发；8例患者症状明显减轻，发作次数明显减少 。
【病案举例】
1.陈某，男，51岁，干部，1999年11月6日诊，患冠心病5年有余，用中西药物治疗维持，近5天来，胸闷不适似有物堵，心前区疼痛每日发作四五次，甚则牵引肩臂，心烦失眠，大便干燥，晨起口苦，舌质红，荅薄黄，脉弦心电图示为S段倒置，证属胆气内郁，相火内炽，心脉瘀阻，治当调气泻热、通脉化瘀，以小柴胡汤加味：柴胡24g，半夏14g，黄芩9g，生姜9g，大枣12枚，人参9g，赤芍12g，丹参12g，桃仁10g，桂枝10g，炙甘草6g，每日1剂，煎煮时间不少于40分钟，2次煎液合并后分3次服5剂后胸闷明显减轻，心痛未作，口苦已除，余症均有好转；继服10剂后，病人自觉全身舒服，后要求续服丸药以巩固疗效，乃以上方稍事出入处方为丸再服药3月余，随访1年未再发 。
按：少阳胆主一身之阳气，功主升发，主时在晨，且心气的畅达必藉胆气的升发，倘若少阳胆气因惊吓而内郁，则可郁而化热，使相火内炽，肆虐心神，心神得不到胆气的升发而失主，可发为心悸或忡 。小柴胡汤清胆调气，酌加桂枝能通达心阳、通脉散瘀，加茯苓宁心安神、止悸定忡，用黄连清心除烦，桃仁活血破瘀，丹参安神祛瘀清热，赤芍凉血消瘀，诸药相伍气血和调，则诸症可愈 。
2.李某某，女，57岁，1998年5月16日初诊 。发作性全身颤抖伴胸闷、气短1年余，加重1周 。患者于1年前因精神紧张后出现全身颤抖伴胸憋、气短，每次发作持续约10分钟左右，曾作心电图提示ST-T异常，心肌供血不足，诊断为冠心病、心绞痛 。1年内曾、 。
3次住院治疗，扩冠脉、降血脂、改善微循环等，症状时好时坏，每遇劳累、精神紧张，病情加重 。刻诊：阵发性全身颤抖，胸闷，气憋，面色黄，时有头晕，呕恶，纳差，全身乏力，腰酸背痛，寒热交替出现，全身颤抖时微恶风寒，之后有汗出，自觉发热（但体温正常），舌质淡红、苔薄白，脉弦紧 。中医诊断：胸痹 。证属气机郁闭，脉络痹阻 。治以调畅气机，宣痹通脉药用：柴胡10g，半夏10g，黄芩10g，太子参15g，苏梗10g，荆芥10g，羌活10g，瓜蒌15g，白10g，桂枝6g，陈皮10g，苏叶10，甘草3g每日1剂，水煎服 。服药3剂，全身颤抖基本消失，但时感胸闷，头晕，纳差，乏力，失眠，二诊时前方去荆芥、羌活、苏叶，加炒枣仁15g，竹叶10g，栀子10g，郁金10g 。续服10余剂，诸症皆消，复查心电图正常，随访1年再无发作
3.肖某，女，63岁 。2003年2月14日诊 。自述患感冒20余天，在附近诊所治疗后好转 。近几天感觉自上午10点左右开始，左侧胸胁胀满及背 。气短，四肢酸软，面色苍白，心悸心烦，至下午5时左右缓解 。原来有类似发作，用速效救心丸后，很快缓解，这次再含化救心丸效果不明显，即感有思想压力，作心电图示：“慢性冠状动脉供血不足” 。舌黯、苔白、脉弦 。显为胆气郁结，气机不利所致，当以疏肝利胆，理气化痰为法 。药用：柴胡15g，黄芩、半夏各12g，党参18g，桂枝12g，陈皮18g，枳实12g，丹参24g，瓜蒌18g水煎服，3剂，药尽症减，再进3剂诸症悉平 。嘱其节饮食，畅情志，按时用药，至今健康18
按：此患者缘于感冒，邪犯少阳，复加精神抑郁，致肝胆之气痹阻于胸胁，出现胸胁苦满，心悸心烦等一些少阳疏机不利的症状，所以用小柴胡汤疏肝利胆，加陈皮、枳实，瓜蒌宽胸利气，桂枝、丹参活血化瘀，有的放矢，故能效如桴鼓 。
4.赵某，男，84岁，1995年5月初诊 。4天来患者从每晚子时起，胸中满闷，欲太息，之后稍缓，须臾复闷，至寅时周身凉，胃中冷，冷汗自出后周身发凉症缓，如此反复发作 。来诊时纳差，舌质略红，苔黄，脉缓 。查：体温36.5℃，心率80次/分，心电图示STT改变 。诊为冠心病 。辨证属厥阴病厥热胜复，寒热错杂（以寒象为主），寒浊之邪上逆 。治以昊茱英汤加味：吴茱萸9g，人参9g，生姜18g，大枣4枚，炙甘草6g，肉桂6g，附子6g.服上方1剂，症去大半，效不更方 。次日患者复诊，述服药后上述诸症消失，寅时微热，口苦，咽干，舌质红，苔黄，脉弦 。晨起时自测体温37.5℃证属厥阴转出少阳 。给予小柴胡汤原方：柴胡24g，黄芩9g，半夏12g，生姜9g，人参9g，炙甘草9g，大枣4枚服药2剂后，口苦、咽干症愈，脉转平，体温如常 。随访半年未复发 。
按：《素问·至真要大论》曰：“厥阴何也？歧伯曰：两阴交尽也 。”两阴交尽者，乃由太阴而少阴，终至厥阴，太阴之阴，少阴之阴，两阴交尽，故日阴 。厥阴为病，阳气衰微，阴寒最盛，夜半阴气隆盛，故子时最易发厥阴病 。厥阴风木，内藏相火，孕育一阳之气，厥阴盛极，阳气必衰，阳气衰微，必有来复厥阴少阳，脏腑相连 。临床多有相互传变 。本医案中子时胸闷者，乃由厥阴寒盛，寒浊随郁木上乘阳位，胸阳被困所致 。太息则气略舒，故意欲太息 。须复闷 。病起子时者，厥阴寒盛也 。肝寒犯胃，则胃中冷，不欲食 。寅时少阳气盛，蒸腾阴液则汗出 。舌质略红 。苔黄者 。是为寒中有热之象 。服吴茱萸汤以暖肝温胃，两剂后厥阴转出少阳，故服小柴胡汤2剂而愈
5.张某，男性，65岁，初诊日期：1998年6月9日 。患者有冠心病史5年，近3个月发作频繁，左侧胸部胀痛，有时刺痛，牵掣后背不适，多于夜间发作，伴有口苦咽干，心烦，乏力，大便干燥等 。
曾住院治疗，服心痛定、硝酸甘油等药症状缓解不明显 。观其舌体胖，质淡红，苔薄白，脉沉弦 。辨证为肝气不疏、气虚、心血瘀阻，予小柴胡汤加味 。处方：柴胡15g，黄芩9g，党参30g，半夏9g，炙甘草6g，大枣4枚，郁金15g，丹参30g，香附15g，瓜蒌30g，黄芪30g 。三剂，水煎分服，一日一剂 。1998年6月12日二诊，服上方后，即感左胸部疼痛明显减轻，夜间发作次数减少，效不更方，又续服10余剂而症状好转2
按：本例胸痹有胸部胀痛、口苦咽干、心烦等症，故为小柴胡汤适应证，用此方加益气活血理气之品同样获效 。
6.廖某，女，48岁 。1998年10月12日初诊患者主诉阵发性心前区闷痛已半年，加重5天 。患者半年以来，虽经西药治疗，病情反复，症状时轻时重，但心绞痛终未治愈5天前因工作繁重而紧张，情志抑郁而胸痛加重 。经某医诊治未能缓解，前来治疗 。刻诊：心前区压榨样剧痛（痛在膻中虚里），有紧束感、压迫感，胸肋胀痛，左臂沉重发痛，心慌，气短，常在晚上因痛而惊醒，面色苍白，表情苦闷，舌质暗红，苔薄白，脉弦细 。查：血压160/90mmHg，脉搏102次/分 。心电图检查见在R波为主的导联上，出现ST段下垂型压低，T波对称性倒置，传导障碍 。确诊为”冠心病心绞痛” 。中医诊为“胸痹”，证属肝气郁结，气滞血瘀心脉痹阻治宜疏肝解郁，行气活血，方用小柴胡汤加减为治：柴胡9g，制半夏9g，黄9g，党参30g，炙甘草15g，丹参15g，白12g，当归身12g，田七9g，枳壳9g，制乳香9g，白檀香6g（后下）川芎9g，以上方加减服用6天，症状减轻 。守方加减治疗3个月，临床症状和体征消失，精神振作，自觉身体状况已恢复正常复查心电图：ST段恢复正常2
按：《素问·天元纪大论》曰：“肝郁之发，民病当心而痛” 。心主血脉，肝主藏血，主疏泄 。本例患者由于情志抑郁，肝气郁结，气滞上焦，胸阳失展，血脉不和，而致胸憋心痛，故有心痛者，脉不通” 。患者左臂酸痛，胸肋胀痛，都是少阳经脉循行的部位，方用小柴胡汤攻补兼施，宣通散结；枳壳、薤白、白檀香宽胸理气；川芎、丹参、制乳香、田七、当归身活血化瘀，通畅血脉，止痛 。诸药合用，切中病机，故能向愈 。笔者体会治疗本病用活血化瘀药固然重要，但宽胸理气药亦不可少 。因为”气为血帅，气行则血行” 。理气药要柔和，勿过分芳香刚烈 。
7.赵某，女，52岁，干部 。2000年2月21日初诊 。患冠心病8年余，经常服用扩血管、降脂、营养心肌之剂，症状时轻时重 。近因心情不畅，胸闷、胸痛时现，疼甚时窜连右胁，汗出气短，舌淡暗，苔白，脉弦细 。心电图示：①窦性心律不齐；②下壁呈缺血性改变 。
【小柴胡汤加减治冠心病医案】诊为胸痹，辨属瘀血阻络之证 。治用小柴胡汤加减：柴胡10g，黄芩10g，西洋参12g（另炖），半夏10g，炙甘草12g，川芎15g，香附片10g，延胡索10g，生姜3片，大枣3个水煎服，每日1剂 。服药3，疼痛大减 。宗上方继服20余剂，诸症消 。复查心电图：①窦性心律；②偶发室性早搏 。将此方做成每袋9g重水丸，每次服1袋，日服3次，连服两个月，病情稳定无复发 。

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