生脉散加减治胸痹医案
【病案举例】
1.罗某，女，67岁，农民，1995年11月15日初诊 。因心悸、气促8年，下肢浮肿7月，加重1周就诊 。患者40岁后，血压增高，至1987年症状加重，住某院诊断为高血压病、高血压性心脏病 。
1995年4月出现心衰，再次住院，曾用卡托普利、硝苯地平、地高辛等治疗，近因肺部感染后病情加重，心悸胸闷，咳喘不能平卧，动则喘甚，胸部左侧时有刺痛，夜不能寐，下肢凹陷性浮肿，形体消瘦，五心烦热，口咽干燥，颧红，痰少而黄咯痰黏稠，纳食极少，舌红少苔，脉细数无力 。辨证为心阴亏损，心气虚衰，痰瘀痹阻 。
养心阴，益心气，泻肺行水，涤痰，活血化瘀为法，用生脉散加味：太子参40g，麦冬、酸枣仁各15g，五味子8g，丹参20g，尊苈子、车前子各30g，桑白皮25g，川贝母、当归各0g，鲜竹沥2支（每支20m1），三七8g2剂后，心悸胸闷渐平，尿量增多，下肢水肿减轻，胸痛缓解 。服10日后，能平卧，水肿消退痰量减少，夜能入睡3~4小时，咳喘大减，脉细数，舌红 。后以原方每2日1剂，治疗月余，能下床活动，从事一般家务 。
按：《金匿要略·水气病脉证并治》指出：“心水者，其身重而少气，不得卧，躁而烦，其人阴肿 。”多数医家认为是心阳虚导致，但心阴虚导致水肿者，每有所见 。水肿的形成，中医认为与肺、脾、肾的功能失职及三焦气化失司有关 。然而，心为五脏六腑之大主，各脏腑的功能均依赖心主血脉的通达，心阴亏损必然影响到水液的代谢而形成水肿 。本方中以生脉散（汤剂）为君，养心阴，益心气，是“养心复脉”的古方，具有强心作用；葶苈子泻肺行水，祛痰平喘，有显着的利尿作用；桑白皮泻肺平喘，行水消肿；车前子利水祛痰；鲜竹沥涤痰除烦；以贝母润肺化痰；酸枣仁、当归安神养血；三七、丹参化瘀止痛 。全方共奏养心复阴、通血脉、利水道的作用，使心衰得以缓解，水肿消退 。本例在抗感染、降压的基础上再用上方而显效17
2.江某，男，58岁 。1988年5月18日诊 。患者心悸、胸闷、胸痛反复发作5年 。昨起忽感心悸加剧，胸闷憋气，动则心慌气促，时有心跳停顿感，舌红少苔，边有决点，脉细结代查心率76次/分，律不齐，早搏3~5次/分，未闻及病理性杂音 。心电图示：窦性心律，偶发室性早搏，左室低电压，T波低平 。诊为胸痹，证属气阴两虚，心脉痹阻，治以益气养阴，活血通脉 。方用活血生脉饮加减：太子参30g，麦冬、丹参、瓜蒌、郁金各15g，红花、川芎、苦参、赤芍各10g，五味子6g 。每日一剂，服上方5剂，心悸已平，胸闷憋气亦减，但夜寐欠安 。上方加枣仁10g，服用半月余，诸症悉平，复查心电图正常 。
按：本案久病胸痹，心之气阴两虚，故症见活动后气促心悸，舌红少苔 。瘀阻心脉，故心悸、胸闷、舌有安点，气滞血瘀，脉气不相接续，故脉来结代治以活血生脉饮补益气阴，活血通脉，标本兼顾，故收效甚佳 。
3.姜某，男，70岁，干部，1995年4月15日初诊 。患“风湿性心脏病”多年，多次全身浮肿住院 。2月前因气短、心悸、浮肿、住本市某医科大学附属医院：诊断为风湿性心脏病、心房纤颤、心功能Ⅲ级，一直服用地高辛、速尿等药，浮肿消而又肿，其自觉腹中灼热如火始终未减，自动出院前来求治 。自诉心悸、气短、动则更甚，不能行走，下肢冰冷、麻木，腹中胀满且灼热如火燎而难当，自觉胸中热气时而上冲，则面赤、身热、自汗、眩晕，反不恶寒咳嗽，痰少，偶尔痰中带血 。口不渴，小便少 。察其精神萎顿，面色苍暗，两眼微闭，似欲寐状，呼吸短促，语音断续，全身浮肿 。下肢浮肿至膝，按之没指，久久不起，肤冷如冰 。舌质淡紫润而少苔，脉势极弱，参伍不调 。证属阴盛阳虚，格阳于外，水停血瘀之证 。查其前医所用方不外通脉四逆汤、真武汤、苓桂术甘汤合方化裁，肿略减，余症如前，是温阳有余，利水不足，以致浊水不去，则格拒不通 。于是，治疗重在通利小便，佐以温阳、益气、活血的治法 。用五苓散、防己茯苓汤、真武汤、生脉散合方化裁 。处方：黄芪90g，制附子（先煎30分钟）、麦冬、红参、丹参、茯苓白术、泽泻各20g，猪苓、五味子、当归、防己、桂枝各15g 。嘱进低盐饮食，日1剂 。上方连续服12剂，小便增多，浮肿尽消，面色由紫黯转白晰润泽，精神好转，下肢温和，口渴，格阳现象消除，用原方黄芪减至50g，其余各药均减5~10g，续服以巩固疗效 。共服复诊方60余剂，自觉精力充沛，为巩固疗效嘱其常服生脉口服液复方丹参片维持，勿劳累，慎风寒 。随访3月余病情稳定 。
【生脉散加减治胸痹医案】按：本案乃浊水停聚以致阴阳升降失司引起的格阳证，只温通阳气不足以消除格拒，故改用通利小便为主，消除浊水停聚引起的格拒，实有引阳入阴的意义 。本案的瘀滞较甚，故用丹参之外，更加当归活血，以增加其力度 。
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