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生脉散加减治咳嗽医案

咳嗽是肺系的主要症状之一 。分别言之，有声无痰谓之咳，有痰无声谓之嗽 。一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称 。
【病案举例】
1.梁某某，女，38岁 。1994年元月12日初诊 。素有咳喘宿疾已数年，入冬后由外感引起咳嗽加剧已1月，现症咳嗽喘急夜间尤甚，遇寒更甚，口不干，痰量多，呈泡沫状痰，头痛胸闷，心中欲呕，纳食一般，大便溏，小便量少，面色白且略浮肿，精神困倦 。
脉象沉细，舌淡红苔薄润 。证属咳喘寒痰阻市，治宜温肺化痰止喘，方用小青龙汤、苓桂术甘汤、苏子降气汤合方加减：炙麻黄6g桂枝9g，白芍12g，五味子6g，法半夏9g，干姜9g，细辛6g，陈皮6g，茯苓15g，白术9g，苏子9g，厚朴6g，前胡9g，当归6g，苈子5g，甘草6g，2剂 。二诊：1994年元月14日，喘已好转，仍喉中如水鸣声，再以前方加三子养亲汤：白芥子6g，炒莱菔子6g，4剂 。三诊：1994年元月21日，痰已减少，仍气急口干，脉舌如前，再以温肺化饮，方用苓桂术甘汤、小青龙汤、二陈汤、三子养亲汤加麦冬化裁：茯苓15g，桂枝9g，白术9g，炙麻黄9g，白芍12g，干姜6g，细辛3g，陈皮1g，法半夏9g，苏子9g，白芥子6g，炒莱菔子6g，五味子6g，麦冬15g，甘草6g，4剂 。四诊：喘已不明显，仍咳嗽但痰减少，喉中仍有哮鸣，再以苏子降气汤、二陈汤、三子养亲汤合方加减：苏子9g厚朴9g，前胡9g，法半夏9g，陈皮9g，姜9g，当归6g，桂枝9g，茯苓15g，白芥子6g，炒莱子6g，桑白皮9g，杏仁9g，紫菀15g，甘草3g，4剂五诊：1994年2月2日，服药后症情减轻，痰已明显减少，夜间偶有咳喘，但能人睡，脉舌亦可，仍以前方加生脉散，加入麦冬15g，五味子6g，泡参9g，连服5剂以巩固疗效"服完后咳喘平息，未再服药 。
按：病人冬天发作，均有痰饮病宿疾，宜用温化痰饮治法 。此病多为老年人或体虚之人，平素肺脾肾阳气均虚，往往有畏寒怕冷表现，故这类病人冬天更需宗“病痰饮者当以温药和之”之理，并宜守方治疗，苓桂术甘汤是常用方，即便是舌苔黄腻，只要苔不干而滑润有津者，也宜用之，不可用寒凉药，无苔或少苔也可能是一种假象，仍应宗温化痰饮治法，即使是阴虚，最多加用生脉散之类 。王老上述见解及用药方法，代表了他在冬季治病的独特经验 。12.高某，女，25岁 。1993年8月29日初诊 。患病约年余 。初时只感体倦、发热、心烦、易怒，以后渐见咳嗽，因症轻咳疏，未予重视 。仍坚持工作 。近2月来，饮食减少，肌肉渐削，白天怕冷，夜间发热，时有盗汗，头晕，咳嗽加重 。至夜尤甚咽喉发痒，痰多不易咯出，时夹血丝，体倦懒惰 。曾去多方求诊，服用不少抗菌消炎药、止咳药，几乎无效，致难以坚持工作，遂延中医诊治 。望其面白颧赤，形体消瘦，吐痰黄白稍黏稠，呼吸似有抬肩，舌质红，舌中部有黄白薄腻苔；闻其声音低微而干哑；问知小便短少黄赤，大便每次量不多而黏稠，睡少梦多，常于梦中惊醒；切其脉象浮取虚大，沉取数而无力 。综上合参，此乃病久肺肾两亏，火自偏盛，脾亦受累之阴虚热亢生痰动血证，属内伤咳嗽的范畴 。倘不及时治疗，久而精津气血则有消亡之虑 。治当急挽其阴而消痰火，故先拟滋阴清热，救肺顾脾之法 。方用：麦冬20g，天冬20g，知母15g，川贝15g，百合20g，人参10g，五味子5g，紫菀15g，款冬花15g，百部15g，枳壳10g，桔梗10g，玄参15g，酸枣仁20g，茯苓15g，藕节log，地骨皮15g，4剂，水煎服，每日早、晚各服1次 。
二诊（9月6日）：4剂尽，咳嗽减轻，痰中已不见血，夜间发热、盗汗稍有好转，饮食略增，但仍咳嗽，舌脉同前 。效不更方，继服上方加龟板15g，煅牡蛎20g，取其育阴清热，止汗之用，嘱其连服10剂 。
三诊：半月后来诊，热退汗收，痰血消失，咳嗽大减，食欲增强，二便亦趋正常，舌质淡红，苔薄白，脉沉略数 。现热己尽退，说明阴复火降 。为巩固疗效，彻底治愈，改用补脾益肺，滋阴补肾之法以顾其本 。方用六君子汤或六味地黄丸加紫菀、款冬花、百部间服，即服六君子汤加味4剂，再服六味地黄丸加味4剂，有时又加入麦冬、川贝母、五味子等 。如是共调理近3个月，彻底痊愈，康健如常，与初诊时判若两人 。
按：咳嗽是肺系疾病的主要证候之一 。《景岳全书咳嗽》篇云“咳嗽之要，此惟二证，何为二证？一外感，一曰内伤，而尽之矣” 。外感咳嗽多为新病，起病急、病程短，证属邪实，治应祛邪利肺止咳，易向愈；内伤咳嗽多为久病，病势缓，病程长，并常伴它证，属邪实正虚，治当祛邪止咳、扶正补虚、标本兼顾，难以速愈 。
该患已病年余，由何而起，不必细究，但属内伤咳嗽之痰火咳嗽无疑 。据其现有症状，如颧赤、咳嗽、发热夜甚、盗汗、痰中带血、形体消瘦等，足以断定其为肺肾两虚之证 。真阴既亏，火自偏盛，上烁肺金，迫之而成痰火咳嗽 。昼轻夜重，即显现出阴虚之本象 。罹患日久，治疗失当，脏腑相移，脾土亦伤 。于是肺脾肾三脏俱病，精津气血皆乏，体虚日下故治当以挽其阴，灭其痰火为先，拟滋阴退热，救肺顾脾之法治之 。方中二冬、百合、知母玄参养阴润肺 。清热降火，是一组润燥滋阴、清金降火之良药 。更配以地骨皮清虚热而除骨蒸；人参、五味子双补肺之气阴，兼敛肺气：川贝母、百部、紫菀、冬花润肺下气，止咳化痰，无论新久咳嗽皆能奏效；桔梗、枳壳一升一降，宣畅气机，以复肺之宣降之职；酸枣仁、茯苓宁心止汗；藕节清热止血；其间玄参、贝母、桔梗等又能通利咽喉 。诸药合用，标本兼治，正恰病情 。初诊、二诊共服药14剂，热即尽退，阴复火降，收效显着；后改用补脾益肺、滋阴补肾方剂，更顾其本，终获痊愈 。
3.患者吕某，女，25岁，重庆某大学老师 。6个多月前因外感后，恶寒发热、咳痰，在医务室按急性支气管炎用抗生素（具体用药不详）治疗后，又服中成药，感冒似愈，但咳嗽未止，曾在重庆市某中院就诊，服中药数贴也未见效 。趁返家过春节，于1993年1月29日，由其母亲偕同来请王老师诊治证见咳嗽痰黏而黄，喉中遇痒则咳，微恶寒，手凉，时有胸闷，脉弦舌红苔黄少，辨证属肺之气明两虚，寒邪痰浊郁肺，治以益气养阴，散寒宣肺化痰，方用生脉散止嗽散、二陈汤加干姜、细辛、麻绒煨诃子，连服6剂后，咳嗽明显减轻，后用生脉散、香砂六君子汤、二陈汤合方调理而愈，因假期已到，前来向王老师道别而得以随访 。
4.患者男，68岁，于2001年11月就诊诉受凉而出现发热咳嗽、吐白痰，自服维C银翘片，清热解毒液后发热消失 。但咳嗽、吐白痰，尤以夜半时分咳甚，伴喉痒、乏力、头晕，服用各种止咳药物均无效而来诊 。查体：双肺呼吸音稍粗糙，咽喉充血，扁桃体不肿大，舌质淡，苔白厚，脉浮细 。治以疏散风寒，燥湿化痰，调扶正气方以生脉散和二陈汤加减治疗，药用太子参、麦冬、五味子、炙冬花、炙枇杷叶、干姜、制半夏、陈皮、苍白术、云苓、荆芥、防风、二花、甘草，服一剂则咳减，7剂服完症状痊愈 。
按：老年患者多肝肾亏虚，精血不足，督脉失养，易受风寒，且体虚多病，抵抗力下降，故感受风寒，病情往往迁延难愈 。治疗上采用调扶正气，疏散风寒，燥湿化痰之法，每多取得良效 。方中生脉散用太子参去人参之性甘温，人参易补火助阳产生变证，而用太子参之性微苦平，更好地改善气阴双虚之状 。而合用麦冬、五味子，气阴双补，二陈汤燥湿化痰，也可加全瓜蒌理气宽胸散结以化痰，炙冬花、炙枇杷叶以化痰止咳 。诸药合用共奏调正气，疏风寒，化痰湿之功，且治愈后因受风寒再复发者，再用此方仍能取得较好的疗效 。4干咳的主要症状表现为咽喉干疼，奇痒难忍，干咳不止，还有人感到有气自腹部上窜，直到胸部及达咽喉，并觉胸胃后作痒，频频阵咳，持续几分钟，及至十几分钟不缓解 。发作时非咳不可，无法控制 。不但个人痛苦，也影响他人工作或休息 。这类患者另外一个特点就是经常使用消炎止咳化痰中西药，治疗效果并不满意 。甚至还有患者使用可待因，也只能临时减轻症状，而药效一过，症状依然如故 。
这些病人最后往往求助于中医中药的治疗 。
中医认为，咳嗽是肺系疾病的主要症候之一，同时又认为“五脏六腑皆令人咳，非独肺也 。”即除了“肺咳”之外，还有心咳、肝咳、脾咳、肾咳”之说 。其原因是无论外邪所侵或脏腑功能失调，都影响肺气宣发肃降而表现为咳嗽临床实践中以干咳属“肝咳”者多见，就肝而言，其功能在于主疏泄，喜条达，调情志 。并且足厥阴肝经分布于胸胁，上行入咽喉，进入鼻咽部 。因此，当有肝气不舒，肝郁化火时，则循经上扰胸胁咽喉，出现胸骨后咽喉部有蚁走虫爬之感觉 。即临床患者自觉胸骨后及咽喉部奇痒难忍而肺主气，司呼吸 。通调水道一旦受扰而功能失调，其主要表现在气机出人升降失常 。肝气失于调达，肺气升降失常，则临床症状自然会出现阵阵呛咳，干咳无痰，口苦咽干，咽喉疼痛作痒，甚者胸胁胀痛 。因此，临床常见的干咳气逆等症状，病位在肺，而病因则在肝，属于“肝咳” 。
5.患者张某某，女，36岁，干部，初诊时间：1995年5月就诊：主诉：着凉感冒咳嗽一周 。现病史：患者因近期要出国而工作繁忙紧张，又因家务劳累，着凉感冒 。曾用青霉素、庆大霉素、复方甘草片等治疗，但咳嗽、胸痛症状未见好转自觉有气自腹部上冲咽喉而干痒，同时胸骨后也似有羽毛刺激作痒 。发作时阵阵呛咳而无痰，胸部及两胁疼痛，甚至小便失禁，夜间严影响睡眠 。脉弦滑，舌质红、苔薄黄少津 。
【生脉散加减治咳嗽医案】症状分析：患者当时工作繁忙，又要出国，家务劳累，心情急躁而焦急，致使内生肝火，而又感受外邪，外邪首当犯肺，与肝火并而扰肺，则肺失宣降出现呛咳不止 。脉弦滑及舌红苔黄少津，属肝火犯肺致咳 。中医诊断：咳嗽（肝火犯肺） 。治法：平肝降气，润肺止咳 。处方：旋覆代赭汤合生脉散加减，旋覆花9g，代赭石20g，法半夏9g，沙参15g，麦冬15g，五味子9g，苏子梗9g，知母15g，贝母、代蛤散各9g，甘草6g，水煎服 。五剂汤药后病愈 。
按：干咳无痰、咽喉作痒，都属于肝火犯肺致咳 。舌红、苔黄少津，有阴津亏虚之征，
故用旋覆代赭汤平肝降气，再加生脉散益气生津，止咳化痰，取得满意疗效 。

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