越鞠丸加减治卒中后抑郁医案
脑卒中后抑郁是近年来引起广泛关注的脑血管疾病常见并发症之一 。卒中后抑郁不仅加重患者精神痛苦，还影响卒中患者的神经康复和治疗，严重者促使患者死亡 。卒中后抑郁的临床表现主要为情绪低落，情绪不稳，经常感到委屈想哭，语言减少，不爱与人交往，多疑，兴趣缺乏，食欲减退，有时感心慌，胸闷，气短，头晕头疼，周身窜痛，经常失眠，梦多，入睡困难，或睡眠不深，夜间易醒或早醒，悲观无价值感，对未来不抱希望，常常感到孤独、绝望、害怕和无助，经常自责，有时有自杀的念头等 。有研究发现特别是平时性格内向、情绪悲观的患者，更容易在脑卒中后出现抑郁；还有一些病人在患病前，仍然在重要的岗位上工作，而且从性格上讲是非常要强的人，一夜之间成为了失去生活自理能力的人，这种打击是令人难以接受的 。故心理治疗对卒中后抑郁患者尤为重要 。
本病属于“郁证”与“中风”范畴，是在中风病的基础上，患者由于受躯体病残的困扰，精神压抑、情志不畅而形成的，中风之证，病位在脑，表现在肝，涉及心、脾、肾 。中风病因病机虽有风、火、痰、瘀、虚之分，但其发病与肝风内动密切相关 。而郁证又与肝郁相连，故肝郁瘀阻最切中病机 。现代药理研究表明，越鞠丸有很好的抗抑郁作用，是治疗本病的有效途径 。
【病案举例】
王氏等应用越鞠丸治疗卒中后抑郁33例，男性21例，女性12例，年龄最小47岁，最大78岁，平均62.91岁±1.96岁；病程最短半个月，最长5年；平均1.63年±132年 。诊断标准：33例患者经颅脑CT确诊为脑血管疾病，其中脑出血7例，脑梗死26例 。全部患者有抑郁的临床表现 。重者为悲哀、焦虑、紧张、兴趣丧失、注意力不集中、早醒、食欲减退、体重下降轻者为悲伤、睡眠不好、疲乏、注意力下降、易激惹等 。均符合DSM-Ⅲ抑郁症的诊断标准 。
治疗方法：予以越鞠丸加减，药用：川芎12g，栀子10g，苍术10g，香附10g，神曲10g 。血郁明显者加桃仁10g，红花10g，或赤芍10g，丹参10g；火郁明显便秘者加黄连6g，黄芩10g，川军5g~10g；痰郁明显者加半夏10g，瓜蒌15g；湿郁偏重者加茯苓10g，厚朴10g，食滞内停者加炒莱菔子10g，鸡内金10g，炒三仙各10g；气郁偏重者加柴胡10g，枳壳10g；神志昏迷者加菖蒲1g，郁金10g；气血亏虚者加黄芪30g，当归10g 。每日1剂，水煎两次取汁450ml，分3次口服；1个月为1个疗程 。疗效评定标准：显效：按1963年全国精神病学科会议拟定标准，以治疗后精神症状完全消失或基本消失，自知力恢复，环境适应良好，12例，占36%；有效：主要精神症状消失或明显减轻，环境适应好，13例，占39%；无效：主要精神症状无明显变化者 。总有效率75.0% 。
按：卒中后抑郁是常见症状，且会延迟康复 。据 Robinson等的几项研究发现，卒中后抑郁发生率从30%~64%不等 。故对卒中后抑郁治疗对加快病人的康复有很大的实际意义 。卒中后抑郁属中医学“郁证”范畴 。《医方论·越鞠丸》说“凡郁病必先气病，气得疏通，郁于何有？”其病机与气、血、痰、火有关，在治疗上一般采用行气解郁、活血化瘀、涤痰泻火、疏肝理气等法 。我们采用《丹溪心法》
越鞠丸加味治疗卒中后抑郁，一般服用0~30剂，患者精神障碍、自主神经紊乱随之减轻 。近期有效率达7%方中川芎为活血行气药，主要成分川芎嗪为治疗脑血管病的有效药物，有显着的抗血小板凝聚作用；香附芳香理气，以上二药为血中气药；苍术燥湿化痰；栀子泻心肺之热，解三焦之郁火；神曲散气开胃化水谷，消积滞，对于气、血、痰、火、湿、食诸郁均有行气解郁的功效 。随访加味，每收良效 。在临床实践中我们还体会到，在用药的同时，做好患者的心理护理，解除顾虑，对于治疗卒中及卒中后抑郁，均能起到积极的作用 。
周氏越鞠丸加味合百忧解治疗卒中后抑郁60例，并与西药治疗组60例对照，治疗方法：对照组用百忧解20mg，每日1次，口服 。治疗组在此基础上以越鞠丸（川芎12g，苍术10g，香附15g，神曲10g，栀子6g）为基础方，随症加减兼胁肋胀痛甚者，加郁金12g，青皮10g，佛手12g；嗳气频作，胸脘不舒者，加旋覆花10g，代赭石15g，苏梗12g，法半夏10g；心烦躁扰不宁、失眠者，加酸枣仁30g，柏子仁30g，茯神30g，黄连6g；头痛、头晕、目赤者，加天麻12g，钩藤12g，菊花12g，白蒺藜12g 。每日1剂，分下午和晚上2次口服 。两组均在服药后4周和8周时评分两组病例在治疗过程中，如病人伴有严重失眠、焦虑及狂躁者均可加用多塞平、阿普唑仑（佳乐定）、丙戊酸钠等 。治疗结果治疗组60例中，痊愈14例，占23.3%；显效18例，占30.0%；有效25例，占41.7%；无效例占5.0%；总有效率为95.0% 。对照组60中，痊愈9例，占15.0%；显效11例，占18.3%；有效30例，占50.0%；无效10例，占16.7%；总有率为83.3% 。
之按：卒中后抑郁是一种情志病，从其症状特征上看应归属于中医郁证”范畴 。中医认为，肝与情志关系最为密切 。脑卒中患者因突如其来的生理功能障碍的打击，产生害怕和担心情绪，由于思虑过度，造成思则气结 。因忧思、郁怒最易伤肝，而肝失疏泄、条达，又易加重患者的抑郁焦虑 。肝郁横逆犯胃克脾，往往导致中焦失运，湿聚生痰，气血生化乏源，或肝郁日久化火伤血耗气，而致心脾气血俱虚 。惊恐伤神则心失所养，忧思伤志则肾失所藏而致心肾两亏 。因此卒中后抑郁病位主要在肝，但可涉及心、脾、肾诸脏 。病程日久多为气、血、火、食、湿、痰相互混杂交织 。故朱丹溪在《丹溪心法·六郁》中指出：“气血冲和，万病不生，一有佛郁，诸病生焉 。
【越鞠丸加减治卒中后抑郁医案】故人身诸病，多生于郁 。”为此提出气、血、火、食、湿、痰六郁之说，并针对治疗六郁创立了越鞠丸 。方中香附理气川芎活血，苍术燥湿，栀子清火，神曲消食 。全方共具疏肝解郁、燥湿化痰、行气活血之功，最切合治疗卒中后抑郁所导致的气、血、痰、火、湿、食六郁之虚实夹杂之证 。
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