五苓散加减治乙型肝炎病毒相关性肾炎医案
乙型肝炎病毒相关性肾炎（HBV-GN）是乙型肝炎病毒直接或间接地诱发肾小球肾炎，经血清免疫学及肾活检免疫荧光证实，并除外与肝、肾疾病无关，病因明确的其他继发性肾小球肾炎的一种肾炎综合征，致病内因是正气不足，外因是湿热疫毒我国是乙型肝炎病毒感染的高发区，本病的发病率明显高于国外，因此，HB-GN的临床治疗已引起医务工作者的高度重视 。
【五苓散加减治乙型肝炎病毒相关性肾炎医案】【病案举例】
1.陈某，男，42岁 。1997年7月4日 。因腹胀、纳差、浮肿半年就诊 。既往有慢性乙型肝炎病史10年 。曾在外院行肾穿刺诊断为乙肝相关性肾炎 。症见：腹胀，纳差，浮肿，尿少，肢冷，腰酸乏力，面色苍白，大便溏烂，舌质淡，苔白，脉细无力 。尿常规：蛋白（+），红细胞6个/HP.24h尿蛋白定量215g，肝功能：白蛋白32g/L，谷丙转氨酶72U/L，谷草转氨酶64U/L肾功能肌酐112mo/L，尿素氮517mmol/L HBsAg阳性，BcAb阳性，HBeAg阳性 。B超示：肝弥漫性病变，脾大 。西医诊断：乙肝相关性肾炎中医辨证属脾肾阳虚型 。治宜温肾健脾，化气行水方用真武汤加减：制附子6g（先煎，肉桂、生姜、桂枝山茱各10g，茯苓、猪苓、泽泻、白术、大腹皮、淮山、半枝莲、虎杖各15g每日1剂，水煎服 。服药30剂后，患者症状减轻尿蛋白减少，之后加用黄芪30g，党参15g，并随症加减，共服药半年，患者尿蛋白转阴，肝功能正常，追踪治疗1年，患者病情稳定110）2.廖某，男，23岁，工人，于1991年4月6日入院，反复右胁不适8年，曾数次行肝功能检查示谷丙转氨酶异常，g持续阳性 。近来自觉头晕，乏力，腹胀，纳差；口淡，尿量减少，色稍黄，腰痛，双下肢肿胀，以“肝硬化伴腹水”人院 。否认曾患高血压病史 。诊见：慢性肝病面容，颜面可见轻度浮肿巩膜未见黄染，舌淡红苔白腻 。颈前可见蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不肿大 。心肺未见异常 。腹部膨隆，脐平，未见腹壁静脉怒张，肝上界于右锁骨中线第4肋，下界肋缘下未扪及，脾脏于左肋下1.0cm可及，质中，莫非征（-），肝区轻叩痛 。腹部叩诊移动性浊音（+），肠鸣音存在 。双侧肾区叩击痛，双下肢可见明显凹陷性水肿，心率88次/分，呼吸18次/分，血压22/14kPa 。实验室检查：谷丙转氨酶72U/L，谷草转氨酶55U/L,AG：3.75/2.64.尿常规：蛋白质（+++），红细胞（2~5），白细胞（0-2），比重1.016B超提示大量腹水，肝内光点回声增粗增强，肝包膜表面呈锯齿状，肝内未见肿块图像 。临床诊断：慢性活动性乙型肝炎，合并免疫复合物型肾炎 。中医诊为积证、臌胀、水肿 。证属肝郁血瘀，脾肾阳虚，水湿内停，乃本虚标实证，当以急则治标 。治以温阳利水，活血通络，佐以软坚柔肝 。方拟五苓散和逍遥散加减 。处方：泽兰、牵牛子、泽泻桂枝各10g，赤芍、炒白术、猪苓、大腹皮各20g，商陆6g，益母草、白芍各15g，茯苓、鳖甲各30g 。每日1剂，水煎，饭前服，日服2次西药给予安体舒通20mg/次、氢氯噻嗪25mg/次，每日2次肾安250ml静脉滴注，每日1次，连用20天；每周补充20%人体白蛋白50ml，经上述治疗后病情日趋好转，1周后水肿基本消退，血压正常，腹胀缓解，食纳增进 。B超提示未见腹水 。继守上法治疗1个月，病情稳定好转，肝功能正常，尿常规正常，血清K、Na、C、a复常中药以逍遥散合五苓散加减善后，住院38天，临床治愈出院 。随访半年，肝功能持续正常，水肿等症未见复发11按：病毒性肝炎抗原是引起免疫复合物型肾炎的常见原因 。慢性活动性肝炎及肝硬化均可产生肾脏改变，其病理机制主要是 HBsAg，Igg,gM及补体在肾小球毛细血管壁及系膜上形成免疫复合物沉积 。
本例针对患者慢性肝炎病史，持续 HBsAg阳性，反复谷丙转氨酶异常，伴有高T-球蛋白反应，并出现浮肿高血压、蛋白尿、血尿、管型尿等起病不明的肾脏改变，及时做出病毒性肝炎合并免疫复合物型肾炎的诊断，有效地指导了治疗 。本例采用中西医结合治疗方法，初期中药以温阳健脾，解郁化瘀 。西药利尿消肿，酌情护肝收到消肿迅速，症状缓解快的近期疗效 。后拟温补脾肾，渗湿利水，化瘀通络，柔肝消瘀等法，稳定病情，巩固疗效 。西药则停利尿剂，减少因持续利尿可能出现的水、电解质平衡紊乱及伤津耗气之弊 。用肾安及时补充人体血清白蛋白等，改善肾、肝代谢促进血浆白蛋白的补充，中西医各自发挥其优势，相得益彰，而取得满意疗效 。
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