五苓散加减治肾病综合征医案
肾病综合征是肾小球疾病中的一组临床症候群 。它不是一个独立性疾病 ， 而是许多疾病过程中 ， 损伤了肾小球毛细血管滤过膜的通透性而发生的以大量蛋白尿为特征的一个症候群 。
许多疾病可引起肾小球毛细血管滤过膜的损伤 ， 导致肾病综合征 。根据病因可分为原发性和继发性两大类 。原发性肾小球疾病引起的肾病综合征原因尚待探讨 ， 目前所知大部分与免疫有关 。成人的2/3和大部分儿童的肾病综合征均为原发性 。继发性肾病综合征的原因很多 ， 常见为糖尿病肾病、系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜性肾炎、感染、类淀粉样变等 。成人肾病综合征的1/3和儿童的10%可由上述病因继发 。临床上在作肾病综合征的病因诊断时 ， 需认真除外继发性肾病的可能性 ， 方可做出原发性肾病综合征的诊断 。
肾病综合征的典型表现为大量蛋白尿（每日>3.5g/d）、低蛋白血症（血浆白蛋白<30g/d）、水肿伴或不伴有高脂血症 。根据本病的临床表现和体征 ， 可归属于中医学“水肿、“腰痛”、“虚劳”等范畴 。本病总属虚实错杂 ， 本虚标实为患 。病变早期水肿较甚 ， 以邪实为主 ， 多与风热、湿毒、气滞、水停有关 ， 病变重在肺脾两脏 。后期水邪渐退 ， 尿蛋白持续不消 ， 多责之于气虚、阳虚、阴虚 ， 病变重在脾肾两脏 。在整个病变过程中 ， 以脾肾功能失调为重心 ， 以阴阳气血不足 ， 尤其是阳气不足为病本 ， 以水湿、湿热、瘀血阻滞为病变之标 ， 表现为虚中夹实 ， 虚实错杂之证 ， 以致出现临床证候的多样性和发作性 ， 极大地增加了辨证治疗的难度 。
【临床应用】
郭氏将58例原发性肾病综合征患者随机分为中西医结合治疗组（中西组）和单纯西药治疗组（对照组） 。中西组31例 ， 对照组27例 。对照组：强的松每人1mg/（kg·d） ， 口服8~12周 ， 然后逐渐减量 ， 每周减少5mg ， 减至每日10~15g后 ， 改为隔日口服2030mg ， 维持3~6个月；配合低盐、高优质蛋白饮食 ， 对症使用利尿剂、潘生丁、抗生素等 。中西组：在对照组治疗的基础上辨证论治给予中药治疗 。脾肾阳虚型 ， 以真武汤合五苓散加减治疗 ， 方药组成：熟附片10g ， 茯苓20g ， 白术15g ， 白芍15g ， 猪苓12g ， 泽泻10g ， 黄芪45g ， 炙甘草10g 。脾肾气虚型 ， 以补中益气汤合五苓散加减治疗 ， 方药组成：黄芪45g ， 白术15g ， 苍术15g ， 陈皮15g ， 柴胡10g ， 党参15g ， 当归10g ， 茯苓20g ， 猪苓10g ， 泽泻10g ， 炙甘草10g 。每日1剂 ， 水煎服 。在大剂量激素治疗4~6周后 ， 大部分患者出现肝肾阴虚表现 ， 此时可给知柏地黄丸加减治疗 ， 方药组成：知母10g ， 黄柏10g ， 生地15g ， 山茱萸8g ， 山药15g ， 茯苓15g ， 泽泻10g ， 丹皮10g ， 炙甘草10g 。每日1剂 ， 水煎服6~8周 。在激素减量维持治疗阶段则以温补为主 ， 可给金匮肾气丸加减治疗 。方药组成：熟地15g ， 山药18g ， 山茱萸8g ， 茯苓15g ， 丹皮10g ， 熟附片6g ， 肉桂6g ， 黄芪30g ， 枸杞子15g ， 炙甘草10g 。每日1剂 ， 水煎服8~10周 。治疗结果：治疗组与对照组比较 ， 2组疗效比较有显着性差异（P<0.05） ， 说明中西医结合治疗原发性肾病综合征可提高疗效 ， 减少复发 。韩氏应用五苓散加味治疗肾病综合征56例 ， 取得良好疗效 。治疗方药：茯苓30g ， 泽泻30g ， 猪苓30g ， 白术20g ， 桂枝6g ， 大腹皮60g ， 槟榔15g ， 木香15g ， 丹皮12g ， 栀子15g ， 生山药90g ， 川牛膝15g 。治疗结果：全组经治疗痊愈48例 ， 好转7例 ， 无效1例 。无效患者合并有亚急性肝坏死 。冯氏等应用中西医结合治疗肾病综合征52例 ， 取得良好疗效 。治疗方法：西医治疗：注意休息 ， 饮食宜低盐并掌握蛋白摄入量 。强的松90mg/d晨起顿服 ， 持续用药1~2周后减量 。青霉素400~800万单位 ， 连用7~14天 。
中医治疗按以下三步进行 。①以麻杏石甘汤合五苓散为主方 ， 以解除肺卫之症 。一般用药1~2周 。②以麻黄连翘赤小豆汤合五苓散为主方 ， 清利湿热 。消除免疫变态反应一般用药~6周（至激素减完为止） 。③以补中益气汤合五苓散为主方 ， 健脾补肾 ， 增强机体免疫功能 。激素减完后用本方治疗至尿中蛋白完全消失 ， 各项化验检查恢复正常 ， 临床症状消失为止 。治疗结果：经5年随访 ， 完全缓解42例 ， 占80.08%；显着缓解3例 ， 占5.77%部分缓解2例 ， 占3.85%；无效5例 ， 占9.62% 。
【病案举例】
李某 ， 男 ， 49岁 ， 农民 。于1990年10月20日入院 。诊断为肾病综合征 。曾反复住院3次 ， 使用强的松潘生丁、利尿合剂、人血白蛋白后症状缓解 ， 但不持久 。院前1天 ， 下肢浮肿加重 ， 伴腹胀 ， 胸闷 ， 乏力 ， 大便溏薄 ， 少尿 ， 逐日加重 。查体：体温35℃ ， 血压14.6/10.6kPa ， 呼吸18次/分 ， 贫血貌 ， 颜面轻度浮肿 ， 心脏各听诊区未闻异常 ， 两下肺呼吸音消失 ， 语音传导减弱 ， 腹部膨隆 ， 腹围84cm ， 腹水征阳性 ， 肝脾触诊不满意 ， 双下肢重度凹陷性水肿 。
红细胞3.1×1012/L ， 白细胞7.11×10/L ， 中性粒细胞0.75 ， 血红蛋白102g/L ， 尿蛋白（+++） ， 尿颗粒管型（+） ， 尿红细胞0~3/HP ， 甘油三酯2.5mmol/L ， 胆固醇10. 4mmol4 ， 总蛋白28g/L ， 白蛋白11.6g/L ， 球蛋白16.4g/L.B超提示：大量腹水 。胸片：双侧胸腔中等量积液 ， 右中下肺野炎性改变 。诊断：右肺感染 ， 肾病综合征 。舌质淡 ， 苔水滑 ， 脉沉缓 。中医辨证系脾肾阳虚 ， 水内停；治宜补脾益肾 ， 温阳行水 。处方：黄芪60g ， 桂枝10g ， 茯苓30g ， 白术10g ， 泽泻10g ， 益母草30g ， 槟榔10g ， 蝉蜕10g ， 五味子10g 。西医口服强的松60mg ， 每日1次；青霉素60万U加入10%葡萄糖250ml中 ， 肝素50U（100mg）加入10%葡萄糖250ml静脉缓滴 ， 1日1次；20%人血白蛋白50ml静脉滴注 ， 每周2次；速尿40mg静推 ， 每日1次 。连续治疗24天 ， 其中青霉素于14天后停用 ， 症情无明显好转 。11月16日患者出现恶心欲吐 ， 纳差 ， 呼吸困难 ， 全身浮肿加重 ， 24h尿量550ml（在使用速尿的情况下） 。血压17/13.3ka尿蛋白（++++） ， 尿颗管型（+） ， 透明管型（+） 。尿素氮9.7mmol/L ， 肌酐768mol/L ， 报病危 。改强的松为地塞米松115mg口服 ， 每日3次；加服药用碳3g ， 1日1次；心痛定10mg ， 1日3次；停用人血白蛋白；中药在原方基础上加炒大黄10g ， 川附片30g ， 桑白皮20g ， 生大黄12g ， 牡蛎30g ， 生黄芪60g ， 芒硝3g煎煮 ， 取80ml ， 加20%甘露醇40ml ， 用导尿管插入肛门内约18cm ， 将药液缓慢注入 ， 提高臀部 ， 保留50min以上 ， 结肠透析 ， 每晚1次；每周清煮（不放盐）7~8两鲜鲤鱼2条食用 。次日患者大便次数增加 ， 每日8~13次 ， 24h尿量增至1000ml ， 恶心减轻 ， 食欲渐增 ， 9天后全身浮肿消退 ， 精神好转 ， 下床活动 ， 饮食大增 ， 每餐4两左右；尿素氮4.75mmol/L ， 肌酐51.56mol/L ， 血红蛋白130g/L ， 尿蛋白（++） 。由于家庭经济来源困难出院门诊治疗门诊予地塞米松 ， 鲤鱼汤 ， 中药上方去大黄、桑白皮、蝉蜕、五味子 ， 加杜仲30g ， 红花6g ， 15剂内服 。1个月后复查尿蛋白转阴 ， 甘油三酯1.65mmolL ， 胆固醇6.0mmol/L 。激素开始逐步减量 ， 半年后停用 ， 黄芪五苓散、鲤鱼汤继续服用1年 。随访6年未复发 。96按：成人难治性肾病综合征在临床治疗上很棘手 ， 多预后不良 。
【五苓散加减治肾病综合征医案】中医学一般认为其主要病机是本虚标实 ， 正虚为本 ， 邪实为标 。本例以脾肾阳虚为本 ， 兼血瘀属标 ， 在采用常法无效情况下 ， 加用通腑泄浊之剂 ， 中药结肠透析 ， 同时食用鲤鱼汤后 ， 标本兼顾 ， 病情很快好转 ， 全身浮肿减退 ， 肾功能恢复正常 ， 尿蛋白转阴；继续长期内服鲤鱼汤、黄芪五苓散 ， 逐步顺利地终止了激素的使用 ， 停药5年未复发 。由此可知难治性肾病的治疗让湿浊外泄使病邪有路排出是治疗本病的关键 。鲤鱼具有利水、消肿、下气、增加血浆蛋白的作用 ， 其可作为防治肾病的主要食疗品 。
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