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五苓散加减治慢性肾小球肾炎医案

慢性肾小球肾炎（简称慢性肾炎）是由多种病因引起、通过不同的发病机制、病理变化各异、原发于肾小球的一组疾病 。起病方式各有不同，根据临床习惯，认为肾炎迁延不愈超过1年以上，或者是在首次就诊时就呈缓慢进行性改变者，均列慢性肾炎中 。其临床特点是病程长，呈缓慢进行性、反复发作性进展，临床以蛋白尿、血尿、水肿和高血压为主要表现，可有不同程度的肾功能损害 。本病是内科常见病、多发病，可发生于不同年龄，多发生于青壮年，病程较长，少者2~3年，多者20~30年后，最终进入肾功能衰竭期，治疗困难，预后较差 。
慢性肾炎大多属于中医学“水肿”的病证范围，无水肿表现者则可归属“腰痛”或“尿血”范围，在国家标准《中医临床诊疗术语》中，慢性肾炎与“石水”相对应 。中医药治疗慢性肾炎有丰富的经验 。一般要根据其本虚标实，虚实夹杂的特点，以健脾益肾贯穿治疗始终，祛邪则重在清热解毒化湿、活血化瘀，这是本病治疗取得疗效的关键 。
【五苓散加减治慢性肾小球肾炎医案】【临床应用】
张氏等应用蒲兰五苓散加减治疗慢性肾炎36例，取得良好疗效 。蒲兰五苓散药物组成：蒲公英30g，泽兰15g，白术12g，泽泻15g，茯苓15g，猪苓15g，桂枝10g 。每日1剂，水煎分早晚服用，疗程为3~6个月 。热盛者加连翘、白花蛇舌草各15g；湿盛者加薏苡仁40g，白豆蔻10g；阴虚者加女贞子、旱莲草各15g；气虚者加黄芪30g，党参15g治疗结果：36例中完全缓解6例，占16.7%；基本缓解14例，占38.9%；好转12例，占33.3%；无效4例，占11.1% 。总有效率为88.9% 。
【病案举例】
1.吴某，女，47岁，农民 。1999年11月0日初诊 。慢性肾小球肾炎病史30年 。全身浮肿，尿少，呕吐5日经抗感染、利尿、纠正电解质紊乱等处理，呕吐止，食欲增但尿少，腰酸乏力，全身浮肿难消 。患者面色苍白，颜面周身浮肿，以下肢为甚，按之没指，舌质淡苔白，脉沉细无力 。尿常规：蛋白（+++），脓球（+） 。
治宜补益脾肾，益气温阳利水 。方用五苓散加味：桑寄生15g，山药10g，牡丹皮10g，蒲公英10g，山茱萸10g，丹参15g，桂枝6g，泽泻20g，白术15g，茯苓15g，猪苓15g，炙甘草20g水煎服，每日1剂 。服5剂后浮肿减轻，小便量增多，尿蛋白（+），脓球（-）原方续进10剂，浮肿基本消退，二便自调，尿蛋白（-）53按：本例证属脾肾阳虚水肿，在五苓健脾利水基础上加用补肾壮阳之药，使小便通利，浮肿消退 。
2.赵某，男，26岁，职员 。1998年5月12日初诊 。半年前出现面及下肢浮肿，经治疗后一度消退 。近1个月前因出差劳累，又逐渐出现尿少浮肿，因休息治疗后获效不显来诊 。此次发病，伴脘腹胀满，胃纳减少，神疲乏力，动则自汗 。检查：慢性病容，面色白，全身中度浮肿，尤以下肢明显，呈可凹性，心脏不大，腹部有移动性浊音，肝脾未触及，血压17.313.3kPa舌淡苔薄白，脉濡数 。尿蛋白（+），镜检有少数红细胞、白细胞及颗粒管型 。酚红排泄率及血浆非蛋白氮在正常范围，血浆白蛋白30%，球蛋白2.3g/L证系脾虚失运，水湿内停，治以健脾益气利水拟五苓散合防己黄芪汤加减：猪苓、茯苓各10g，白术10g，桂枝10，泽泻15g，黄芪20g，防己10g，木香10g，大腹皮12g，生姜皮10g，车前子10g（单包）药进7剂，尿量增加，浮肿始见消退，又继服15剂，其间，恒守五苓散并随症酌加桑白皮、益母草、白茅根等 。除足踝部尚有轻度浮肿外，全身浮肿基本消退，患者自觉诸症渐次消失，食欲、精神日趋转佳，血压正常，尿蛋白（+），嗣后，虽继前方续服2周，但踝部浮肿及少量蛋白尿未能尽消，遂改用培补脾肾法培本以清余邪，方拟五苓散加山茱萸10g，党参30g，山药20g，杜仲12g，20剂后踝肿全部消退，继拟上方加减并配合口服金匮肾气丸，每次8粒，每日3次，1个月后诸症消失，尿检全部正常78按：慢性肾炎肾病型属中医学阴水证 。患者水肿反复无常，且伴神疲乏力，腹胀纳减，故从脾虚失运，水湿内停论治能获效然久病及肾，肾虚气化不利，故踝部水肿加少量蛋白尿迁延难消，经改投培补脾肾以清余邪，如是固本善后而取效 。
3.苏某，男，29岁，1997年4月9日初诊 。颜面及双下肢浮肿10天，患者曾于6年前患过甲型肝炎 。半个月前见全身不适，恶寒发热头痛，到某医院诊治，医生以感冒给予中西药物治疗，病情未见明显好转，渐见全身困倦无力，纳呆，恶心呕吐，面部及双眼睑浮肿，继而下肢浮肿，尿少 。两天前又见鼻衄，齿，头晕眼花 。查体：体温37.8℃，脉搏92次/分，血压24/6kPa，体表外观无黄疸，颜面浮肿，浅表淋巴结不大，左上肢皮肤有出血斑，两肺听诊未闻罗音，心界左锁骨中线第1肋间，心搏增强心律整，肝脾无肿大，双下肢中度水肿，舌苔薄黄，脉浮细，尿检：尿蛋白（+++），红细胞少许，白细胞少许，颗粒管型0~1；血检：血红蛋白50g/L红细胞1.75×10°/L 。某医院诊为“慢性肾炎”，拟收住院，因患者不愿住院而转请中医诊治 。据证辨为水肿病，虽为慢性，目前尚属阳水，为风水相搏阶段，乃肺卫不宣，不能通调水道，下输膀胱，三焦壅滞之证 。治以疏表宣肺利水之法，用越婢加术汤加减，药用：麻黄6g，白术12g，石膏25g，生姜、大枣、金银花、连翘、猪苓各10g，甘草5g，进3剂，每日煎服1剂 。二诊（4月1日）：眼睑及下肢已开始消肿，无恶寒发热，恶心呕吐已停，精神渐好转，但腹胀，尿仍较少，舌苔转黄，脉细 。此表水始退，为加强疗效，上方再服3剂 。三诊（5月29日）：谓服前述方药6剂后，面及下肢水肿已全部消退，但腹仍胀，食少，食入则见呕吐，因食少不能支持，故住医院治疗1个多月，现症见小便量少，腹部膨胀有腹水），心悸气少，头晕，舌质淡，苔黄脉细 。此阳虚不能制水，土虚不运之故，证为本虚标实，治以通阳利水，用五苓散合五皮饮加减，药用：桂枝10g，茯苓15g，泽泻12g，白术、桑白皮、大腹皮、厚朴、山楂各10g，每日水煎服1剂 。四诊（6月8日）：服药6剂，精神好转，腹胀肿已减轻，尿量稍增，口干，舌苔黄腻，脉细数，症有化热之势，治宜清热利湿，用五苓散合三妙散加减，药用：猪苓12，茯苓15g，泽泻12g，白术、大腹皮各10g，薏苡仁30g，牛膝12g黄柏10g，以上方药服15剂，间有以实脾饮加减治疗，诸症消退病情好转 。后经2个月的调治，复查各项指标基本正常，惟小便蛋白在（0~+）之间，以后又以金匮肾气丸等调治，1999年12月复诊时未见病情复发 。79按：水肿病的发生与肺、脾、肾三脏的关系最大，本案开始时伴有肺部症状，故辨证时以风水相搏于肺论治以越加术汤加味，越婢加术汤可疏风清热、宣肺行水，加金银花、连翘意在加强疏风清热，，之力，加猪苓以利水，使水有去路 。表水去后，病情转为里水，治以五苓散合五皮饮加减，是为通阳利水而设，五苓散通阳化气行水，五皮饮脾肺同治，合而用之，则阳气得通，里水自去本案至后期，病有化热伤阴之势，而小便又较少，故合以清热利湿之法 。以后用金匮肾气丸调治其本，全案自始至终，治法用药丝丝入扣，故获全效 。
4.王某，女性，12岁，学生，1984年5月10日就诊 。患者1个月前在某医院诊断为肾小球肾炎，曾用西药治疗3周无效，建议用中药治疗 。服中药20余剂，仍不见好转 。尿常规：蛋白（++），红细胞满视野，颗粒管型（3~5） 。症见食少纳呆，恶心欲吐，小便不利，双下肢中度浮肿，尿色淡红，舌质淡红苔薄白，脉沉缓辨证属脾虚失运，湿热内蕴所致，治宜健脾利湿，佐以止血方用五苓散加白茅根20g，小蓟15g 。连服4剂，水肿消退，饮食增加，尿化验：蛋白（+），上方进退又服十余剂，尿化验正常，病告痊愈 。805.钟某，女，40岁，1997年4月初诊 。患慢性肾炎3年，双眼脸及脸面浮肿明显，重压则下陷难复 。伴见尿少、色黄，排尿时涩痛不适，舌淡苔白腻，脉细而缓 。证属肾虚脾弱，水湿内停，溢于肌肤 。治宜健脾益肾，祛湿利水 。方用五苓散合五皮饮加味 。处方：茯苓（带皮）25g，猪苓、白术、生姜皮、桑白皮、生黄芪各15g，泽泻、桂枝、大腹皮、五加皮、菟丝子各12g，陈皮10g水煎服，每日1剂 。服3剂后肿胀消，复以六味地黄丸调理，随访1年未复发1按：生姜皮辛散水气，陈皮理气和中，五加皮祛肌肤之水湿，桑白皮泻肺降气利水，茯苓皮渗淡祛肤中之水湿，大腹皮下气行水，生黄芪补气固表，并能利水消肿，菟丝子补肾，以增强肾之排泄功能 。
合五苓散之健脾祛湿利水 。全方合而祛湿利水消肿，故1剂见效，数剂肿胀全消，复以六味地黄汤调理而功成 。
6.孔某，男，56岁，1979年10月9日初诊 。全身浮肿，经多方治疗，未见好转，现症：全身浮肿，眼睑肿甚，颜面苍白，胸闷心慌，气喘难以平卧，腹部胀大，肚脐突出，阴囊肿大如拳，下肢肿，：甚，按之皮肤渗水小便短少，舌淡胖，苔白微腻，脉沉细弦涩 。检查：胸腹水形成，腹围92cm 。胸透：左胸腔少量积液 。检验：尿蛋白（++++），白细胞（1~2个/HP），尿素氮40.9mmoL西医诊断为慢性肾功能不全，肾病综合征，心力衰竭辨证为心肾阳虚，水湿泛滥 。治以温阳化气，利水消肿，方用真武汤合五皮饮、五苓散加减：制附子20g，赤芍、白术各15g，茯苓泽泻、冬瓜皮、大腹皮各30g，广木香、桂枝、陈皮各10g，生姜皮3g每日1剂，水煎服 。服上方3剂，小便增多，面肿消退，心慌气喘减轻 。继服上方2月余，小便由每日500ml增至200ml，胸腹水消失，腹围缩小为73cm，体重由78kg减至57kg，尿素氮降为19.4mmoL，尿蛋白（+），全身症状已不明显，继以补气养血之剂善后2按：本例因其病久伤阳，阳虚水泛，上凌于心，更伤其肾，心肾阳虚，不能温运脾土，水湿不化，水肿加重尽管心肾脾三脏皆病，但目前心慌气喘，小便短少，阴囊肿大，为心肾阳虚水湿充斥的明显症状，故用真武汤温补心肾以治其本，合用五皮饮、五苓散化气利水以治其标，实为温阳利水法的应用，取得较好疗效 。其中重用附子，其有走而不守，引诸药入经络媵理，促进水湿温化的作用，达到化气行水的目的 。

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