董建华大承气汤的配方组成、作用与功效、经验
大承气汤
【配方组成】大黄12g,厚朴15g,枳实12g,芒硝9g
【作用与功效】峻下热结
【董建华大承气汤的配方组成、作用与功效、经验】【适应证】阳明腑实,大便不通,脉沉实,热结旁流,
下利清水,里热实证,热厥、痉,或发狂.
【董氏临证心得】下法,也叫泻下法、攻下法,是运用具有泻下或润下功能的药物,治疗里热证的一种方法.它具有通导大便、消除积滞、荡涤实热和攻逐水饮的作用.在医门八法中,也是一种常用的方法.
六腑以通为用.如实邪积聚在里,浊气不降,就会发生脘腹胀满,腹痛拒按,大便秘结,不思饮食等一系列里热症状.这时就要运用下法,排出在里的实邪热结或积滞,使腑气通畅,症状得以缓解或消除.所以下法的治疗作用有如下三点.
其一是驱除积滞.凡宿食、燥屎、虫积、停饮、蓄水、顽痰、瘀血等有害物质,蓄积体内,产生病变,下之则邪去正复,这就是通常讲的"推陈致新".
其二是清热泻火.火热之邪,充斥表里,弥漫三焦,邪
盛伤阴,势如燎原,当宜急下存阴,这就是通常讲的"釜底抽薪".
其三是润肠通便.凡津液不足,脾弱肠燥,大便燥结,
宜润而下之,这就是"增水行舟"
柳宝诒说:"胃为五脏六腑之海,位居中土,最善容纳.
邪热入胃,则不复他传.故温热病热结胃腑,得攻下而解者,十居六七".(《温热逢原》)可见,下法在温热病治疗中占有很重要的地位.凡温热病有形实邪内结,诸如燥屎、积滞、瘀血积聚等证,皆须重用下法,使内结之邪从下而解.
杨栗山在《伤寒温疫条辨》一书中,全面地阐述了伤寒下不嫌迟和温病下不嫌早的理由.他指出:"伤寒里热方下,温病热胜即下,其治法亦无大异.但伤寒其邪在表,自气分而传入血分,下不嫌迟.温病其邪在里,由血分而发至气分,下不嫌早,其证不必悉具…
【解读赏析】吴鞠通在《温病条辨》指出:"面目俱赤,语声重浊,呼吸俱粗,大便秘,小便赤,舌苔老黄,甚则黑有芒刺,但恶热,不恶寒,日晡益甚者,传至中焦,阳明温病也.脉浮洪躁甚者,白虎汤主之;脉沉数有力,甚则脉体反小而实者,大承气汤主之.""阳明温病,面目俱赤,肢厥,甚则通体皆厥,不瘛疭,但神昏,不大便七八日以外,小便赤,脉沉伏,或并脉亦厥,胸腹满坚,甚则拒按,喜凉饮者,大承气汤主之."大承气汤用大黄苦寒泻实,泻火解毒,芒硝咸寒润燥,软坚破结,是本方的主药,以荡涤胃肠结热,攻下肠内积粪;厚朴苦温,宽中行气,枳实苦寒,破气消积导滞,是本方的佐药,以消除痞满.本方泻下药与行气药相配伍,可使泻下作用增强,有峻下热结之功,是寒下法中的峻剂,是苦寒攻下法的代表方剂.
大承气汤方的作用,归纳其适用范围,是"痞、满、燥、实"四症."痞",是指胸脘部有压重闷塞感,脘部按下板硬;"满",是指腹部胀满;"燥",是指肠燥,肠内有硬结的粪块而见大便秘结,舌苔干燥等症状;"实",是指腑实,即肠内有宿食积粪等有形的实邪.本方选用枳实、厚朴、芒硝、大黄四味药物,就是分别针对"痞、满、燥、实"四种症状的.
《医方考》谓:伤寒阳邪人里,痞、满、燥、实、坚全具者,急以此方主之.厚朴苦温以去痞,枳实苦寒以泻满,芒硝咸寒以润燥软坚,大黄苦寒以泻实去热.
《医宗金鉴》谓:"诸积热结于里而成痞、满、燥、实者,均以大承气汤下之也.满者,腹胁满急膜胀,故用厚朴以消气壅;痞者,心下痞塞硬坚,故用枳实以破气结;燥者,肠中燥屎干结,故用芒硝润燥软坚;实者,腹痛大便不通,故用大黄攻积泻热.然必审四证之轻重,四药之多少,适其宜,始可与之.若邪重剂轻,则邪气不服;邪轻剂重,则正气转伤,不可不慎也."厚朴倍大黄为大承气,大黄倍厚朴为小承气,调胃承气不用枳、朴,亦名承气.用本方时,应以痞(心下闷塞坚硬)满(胸胁脘腹胀满)、燥(肠有燥屎,干结不下)实(腹中硬满,痛而拒按,大便不通或下利清水而腹中硬满不减)四证及苔黄、脉实为依据.正如张秉成说:"此方须上中下三焦痞满燥实全见者,方可用之".吴瑭亦说:"承气非可轻尝之品,……舌苔老黄,甚则黑有芒刺,脉体沉实的系燥结痞满,方可用之".
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