桂枝茯苓丸加减治异位妊娠医案、配方
异位妊娠
当受精卵于子宫体腔以外的部位着床时，称异位妊娠 。异位妊娠中医古籍中无此病名，而在“停经腹痛”、“少腹瘀血”、“经漏”、“经闭”、“癥痕”等病证中有类似症状的论述 。近年随着剖宫产、人工流产等手术及性传播疾病发病率的逐年上升，异位妊娠的发生率也逐年上升 。以往异位妊娠以手术治疗为主但随着高敏度妊娠试验的问世及高分辨率B超检查的普及，异位妊娠的早期确诊率亦逐年上升，使非手术治疗成为可能 。中医学认为异位妊娠的病理是冲任不调，气血运行受阻而致血瘀气滞、胎孕异位保守治疗原则应以活血化瘀、消癥散结为主 。
【临床应用】
范道远等运用桂枝茯苓丸加味，药用：桂枝、茯苓、牡丹皮、赤芍、桃仁、制乳香、制没药各12g，丹参40g，昆布、海藻各15g，生蒲黄10g（布包） 。加减：兼脾虚者加党参白术；气虚者加黄芪；血虚者加当归、何首乌；大便燥结者加大黄；腹痛、腹胀者加川楝、 。，
子、厚朴；出血时间长且量多，可适当选用止血药 。每日1剂，早、中、晚分服，疗程15~90天 。治疗异位妊娠40例，均由妇产科确诊为宫外孕 。年龄20~35岁；其中20~28岁者30例，29~35岁者10例 。有停经史者36例，其中最短者40天，最长者70天，以40~60天为最多 。35例有阴道出血史，最短者3天，最长者60天 。临床有腹痛者30例，其中剧痛者17例，有肛门下坠者10例 。宫外孕类型均为输卵管妊娠；其中包块型27例，陈旧型10例，流产型2例，破裂型1例 。所有病例均经B超及尿HCG测定证实确诊为宫外孕，均采用桂枝茯苓丸保守治疗 。本组治愈（临床症状消失，尿妊娠试验阴性，妇科及B超检查包块消失）39例，无效1例（来院较迟，在接受治疗中输卵管破裂转手术治疗） 。本组治愈率97.5% 。陈旧性宫外孕血肿大者疗程较长，平均疗程为1~2个月 。
艾德明运用桂枝茯苓丸组成的基本方：桂枝12g，茯苓30g，牡丹皮10g，冲桃仁10g，赤芍15g，杭芍15g，三棱10g，莪术10g，砂仁10g，甘草10g 。加减：尿HCG阳性加紫草30g、牛膝15g、天花粉15g、蜈蚣3条；包块继续增大或未消散者加炮穿山甲10g或水蛭胶囊2g，日服3次；腹腔积血、腹痛痞胀者加泽泻20g，琥珀15g，另包布煎车前子、蒲黄各30g，台乌药30g 。另外可予外贴含麝香类胶布膏药于包块处，以促进包块消散 。治疗过程中，间歇性应用生大黄6~10g，以防腑实可能导致的冲任再次络损而出血留瘀 。尿HCG转阴后可首选阿胶以养血通经，若兼有阳虚者可合用鹿胶 。煎服方法：上方连煎3次，共取药液800ml，1日分3次服完，15天为1个疗程，多数病例2~3个疗程治愈 。1991年6月~1999年6月在开远铁路医院诊治非休克型宫外孕18例，诊治疗程满足在14天以上的住院患者16例，门诊患者2例；其中年龄最小23岁，最大38岁，平均28岁 。
诊断标准：①有不规则阴道流血伴停经、腹痛或休克已纠正等病史和临床表现；②B超明确提示：宫外孕或附件区混合囊性包块、宫外孕可疑，包块在6cm以上为宜；③尿HCG检测阳性或弱阳性 。运用桂枝茯苓丸加减口服，另外可予外贴含麝香类胶布膏药于包块处，以促进包块消散 。治愈标准：①3次晨尿HCG检测为阴性；②B超示子宫附件正常声像，包块及积血消散或吸收2/3以上；③恢复正常月经 。本组18例，全部临床治愈 。
叶汉华等用桂枝茯苓丸及荔核散加减：桂枝、莪术各10g，茯苓30g，白芍、赤芍、延胡索、当归各15g、丹参、橘核、荔枝核、乌药、川楝子各12g，小茴香6g 。三七、大黄、香附、丹参可随症加减 。每日1剂，水煎分3次服，平均疗程1~2个月治疗异位妊娠38例，发病年龄20~49岁，平均年龄325岁所有病例均有典型的临床症状，经B超、妇检及尿HCG测定，确诊为宫外孕 。观察病例应排除：病情危急、休克难以纠正者，输卵管间质部妊娠者，严重腹腔内出血者，保守治疗效果不佳及胚胎继续生长者运用桂枝茯苓丸及荔枝散加减治疗 。38例中，治愈：（临床症状消失，尿妊娠试验阴性，妇检及B超检查包块消失）36例；无效：（症状与体征均无好转）2例 。总有效率为94.4% 。
陈昌武内服方药用桂枝茯苓丸加味：桂枝、桃仁、牡丹皮各12g，茯苓、丹参各10g，赤芍、延胡索各1g，人参20g，麦冬、五味子各8g，黄芪30g 。加减法：孕卵存活者加三棱、莪术，去麦冬、五味子 。以上药物水煎，1日1剂，分3次服 。外用方药：大黄、泽兰各30g，栀子25g，三棱、青皮各10g，薄荷20g 。以上药物共研细末加酒调敷，贴于腹痛最甚处 。每日1次，以不伤损局部皮肤为度 。
治疗异位妊娠31例，均为住院病人，年龄在22~35岁 。诊断标准参照人民卫生出版社出版的《妇产科学》（第3版），并排除宫内妊娠流产、黄体破裂、急性阑尾炎、急性附件炎等疾病 。临床症状为突发腹痛，呈持续性或反复发作，阴道流血，深褐色点滴状；伴见冷汗淋漓、面色苍白、恶心、呕吐、间有烦躁等 。腹检有明显的压痛和反跳痛，叩诊有移动性浊音；妇检见异位妊娠体征，阴道后穹隆穿刺得暗红色不凝血5ml左右 。B超提示子宫内无妊娠声像，宫外有妊娠囊胎影像，其中孕卵死亡者23例，存活者8例 。治疗方法：内服桂枝茯苓丸加减，配合中药外敷 。疗效标准：治愈：治疗后症状和阳性体征消失，B超示无妊娠囊胎影像；好转：症状明显改善，尿HCG测定2次阴性；无效：治疗后症状无明显改善 。治疗结果：治愈19例，为61.29%；好转6例，为19.35%；无效6例，为19.35%；总有效率为80.64% 。
杨修策用西药做应急处理，输液、输血，并用中药人参30g，制附片10g，急煎频服 。再以桂枝茯苓丸改作汤剂：茯苓15g，牡丹皮、桂枝、桃仁、延胡索各10g，三七参粉20g（分3次冲服），黄芪30g，当归6g，水煎，日3次温服 。外用大黄30g，栀子20g，共研细置磁缸中加适量酒水各半调成糊状，摊白纱布上贴敷于腹痛壁局，每日更换1次，待血止，腹痛减轻，病情缓解后用桂枝茯苓丸原方适当选用生卷柏、丹参、三七、川牛膝、三棱、莪术、土鳖虫、当，，
归、黄芪、大贝、玄参、牡蛎、地龙、红花等应用 。治疗异位妊娠26例，均为住院病人，年龄24~31岁，经产妇，停经40~55天 。
其中孕卵死亡17例，存活9例；后穹窿穿刺不凝血2~5ml，妊娠B超宫内无妊娠声像特征，宫外有妊娠囊胎影像 。临床表现：腹痛拒按，出汗肢凉，面苍白，阴道流少量点滴紫暗血，舌淡、薄白苔，脉沉细，且均有怕影响生育之虑及对羊肠线青霉素过敏，而要求中药治疗 。治疗方法：运用西药应急处理，桂枝茯苓丸加减口服，配合中药外敷 。26例服药最少3剂，最多82剂，治愈（症状及阳性体征消失，B超宫外无妊娠囊胎影像）18例占69.%，无效（症状无改善，行妇科手术）8例占30.8% 。
【病案举例】
余某，38岁，于1995年11月9日初诊 。主诉：阴道出血半个月，量多不净，挟有血块，伴腰痛，腹隐痛精神困倦，乏力，睡眠较差，食欲欠佳 。苔白，脉细滑 。实验室检查：尿妊娠试验阳性，B超见子宫左侧有6.2cm×3.4cm×3.8cm囊实性包块，确诊为宫外孕 。
投基本方14剂后，阴道流出组织物一团，随即阴道流血停止 。继予上方加减调理善后 。经妇检及B超复查，左侧附件区囊实性包块已完全吸收，妊娠试验阴性 。
按：在临床实践中单用桂枝茯苓丸其力稍逊，故笔者在原方的基础上加丹参40g，制乳香、制没药各12g，昆布、海藻各15g，生蒲黄10g，以增活血化瘀、消癥散结之力 。在治疗中出现阴道出血增多或有组织物排出等现象，一般不需加用止血药，待子宫脱膜排尽，阴道出血自然停止 。本组治愈率达97.5%，说明宫外孕的非手术治疗应受到关注，但要注意早期诊断，为保守治疗提供条件 。
孙某，女，30岁，初诊时间1998年6月13日 。1996年患宫外孕，于某医院手术切除右侧输卵管，出院后一般情况尚好，月经周期正常 。患者末次月经时间为1998年4月28日，量中等 。停经后无早孕反应，尿妊娠试验阳性 。6月13日发生腹痛，阴道有少许出血呈咖啡色 。妇科检查：子宫颈举摆痛明显，宫体后位，活动受限，压痛 。B超示：子宫大小形态正常，左侧附件混合性包块3.4cm×3.0cm×2.3cm，提示为左侧输卵管壶腹部妊娠 。脉沉涩，舌质淡红，苔白滑 。诊断：左侧输卵管妊娠 。予桂枝茯苓丸及荔核散加减治疗，服药33剂，症状消失 。B超和妇检复查，左侧附件包块完全吸收 。
按：方中桂枝通阳，芍药滋阴，茯苓补心气，牡丹皮运心血，桃仁、当归、莪术直捣病所，使瘀去而新血不伤；荔枝核、乌药、橘核、小茴香温经散寒、活血行气入肝经引药入病；延胡索、川楝子主治气郁血滞诸痛 。全方药力攻专，既能破血行气、散瘀消瘀，又能软坚化痰、散结止痛，故疗效显著 。
赵某，女，29岁，已婚，2000年1月12日初诊 。停经56天，突然出现下腹撕裂样剧痛，呈进行性加重阴道出血淋漓不止，盆腔肿块增大 。查体：血压13/7.5kPa，心率100次/分，右下腹压痛明显，妇检见阴道通畅，子宫略大，后穹穿刺暗红色不凝血约6ml，B超提示：异位（输卵管）妊娠破裂 。妇科做应急输血等处理 。患者要求药物治疗 。刻诊：腹痛较剧，阴道出血点滴，四肢不温，伴见冷汗，舌淡苔薄白，脉沉细 。证属血瘀胞脉 。急用上方加附片5g，生蒲黄、五灵脂各15g，水煎服，每日1剂；外敷方加牡蛎、黄柏各15g，侧柏叶20g，研末酒调敷贴剧痛处 。共治疗6天，诸症减轻 。
【桂枝茯苓丸加减治异位妊娠医案、配方】续用上方去附片，加当归12g、三七10g、牛膝15g、坤草20g等调治半月，痊愈出院 。
按：笔者运用活血祛瘀、消止血的桂枝茯苓丸，方中桂枝温通经脉，以行瘀滞；桃仁化瘀消癥势所必用，牡丹皮、丹参、赤芍等活血化瘀且能养血和血，散血不留瘀；延胡索活血止痛力强；茯苓消痰利水，有助消癥 。加人参、黄芪、麦冬等益气养阴，气充血足有助于瘀瘀血止 。诸药合用共奏祛瘀消癥之功，药证合拍，故能取效优良 。
但临床上对出血较多，休克严重不易控制者；或者妊娠试验持续阳，包块继续长大，用上述杀胚药无效者；或者诊为输卵管间质部或残角子宫妊娠者，当及时施以手术治疗 。
患者，女，30岁，县政府公务员，已婚 。停经45日，突然夜间腹部疼痛，阴道流点滴少量的紫暗血 。体检：血压12/7ka，脉搏100次/分，心、肺无异常，右下腹局限性压痛 。妇检：阴道通畅，子宫略大，后穹窿穿刺不凝血4ml.B超示：宫内无妊娠声像特征，宫外有妊娠囊胎影像，尿妊娠试验阳性，确诊为宫外孕破裂 。妇科做应急处理，输液、输血，意见手术治疗，由于患者对羊肠线及青霉素等多种抗生素过敏，不愿手术，用中医治疗 。刻诊：四肢发凉，腹痛出冷汗，阴道流少量点滴血，舌淡、薄白苔，脉沉细，辨为血瘀少腹，兼气虚阳气不足，用人参30g，制附片10g，急煎频服，桂枝茯苓丸原方加延胡索12g，三七参粉20g（冲服），黄芪30g，当归6g，每日1剂，水煎3次温服 。外用：大黄30，栀子20g，用法如前，治疗5日，腹痛消失，出汗，阴道流血止精神转佳，继改服桂枝茯苓丸原方加川牛膝10g，丹参30g，三七粉15g（冲服），牡蛎30g（先煎），大贝10g，服71剂，外敷用药10剂，诸症消除，身体恢复正常，随访1年无变化 。
按：笔者采用中药内服、外用，配合西药应急处理，标本同治 。
以参附汤补气回阳，使气足运血有力，桂枝茯苓丸加味及外敷中药，以达活血止血，疏通经络，祛瘀生新，气行血活，腹痛自平，血止消 。患者病情虽然危重，但医生要胆大细心，辨证准确，治疗方法得当，终而能转危为安，获得佳效 。
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