一贯煎加减治失眠症医案
失眠症是指原发性失眠，表现为持续相当长时间的对睡眠的质和量不满意状况 。患者对此忧虑或恐惧，心理上恶性循环，使失眠症状持续存在 。睡眠障碍为主要症状，可为初段失眠（人睡困难），中段失眠（睡眠浅、易醒）或末端失眠（早醒），也可有多梦、睡眠感缺乏或醒后不解乏 。有的患者仅为主观性失眠，即使鼾声如雷，醒后仍称没有睡着 。日间感到躯体和精神疲劳 。常伴有焦虑、抑郁、易激惹，以及对睡眠的恐惧等情绪反应 。多见于女性及老人 。
失眠属于中医学“不寐”的范畴，又称为“不得卧” 。指经常性的睡眠减少，或不易入睡，或睡而易醒，醒后不能再睡，时睡时醒，甚至出现彻夜不眠的症状 。病因主要有情志所伤，饮食不节，年老久病，禀赋不足，心虚胆怯 。病机有虚实之分，虚者为心神失养，实者为邪扰心神，而以虚者为多 。其病变主要在心，与肝胆脾肾胃密切相关 。不寐的辨证以虚实为纲 。实者泻其有余，常用疏肝解郁、降火涤痰、消导和中之法；虚者补其不足，常用滋阴养血、健脾养心、补益肝肾等法；在辨证论治的基础上，酌加安神定志之品 。不寐实证常见肝郁化火、痰热内扰、心火炽盛等证；虚证常见阴虚火旺、心脾两虚、心胆气虚等证 。
【病案举例】
（1）患者，女，61岁，家属 。1996年3月6日诊 。患者失眠已数年，每晚靠安眠药维持，近因与儿媳口角，益发目不交睫，彻夜难眠 。
无奈住院进行治疗，住院期间，每晚给服安定7.5mg；虽然神情困顿，仍不能合眼入睡 。刻诊：情绪急躁，心烦失眠，头晕脑胀，两手发颤，口苦咽干，太息不已，舌绛尖赤，脉弦细数，苔薄淡黄 。诊为肝肾阴虚，心火过亢 。治宜滋阴清热，疏肝安神处方：生地、麦冬各15g，沙参、酸枣仁各12g，当归、枸杞、川楝子白芍、阿胶各10g，川黄连3g，合欢皮20g，鸡子黄2枚，3剂，水煎服 。服之1剂，当夜安睡8小时，次日晨起，脑清神爽，3剂药尽，睡眠正常 。复诊：上方去黄连、鸡子黄，加女贞子15g，旱莲草20g，先后服用12剂，眠食一如常人，多年服用的安眠药，从此与之绝缘 。
按张景岳说：“忿怒之不寐去，此皆内邪之扰也，舍此之外，总属真阴精血不足，阴阳不交而神有不安其室耳 。”此例患者，原本肝肾阴血不足，睡眠欠安，加之一时忿怒，肝气怫郁化火，火灼真阴又伤 。
阴不足则阳有余，有余者邪热之盛，不足者真阴之虚，心烦急躁失眠，脉来弦细而数，此皆阴血虚而心火亢盛之象 。故以一贯煎合黄连阿胶汤，滋阴养血以治其本，清泄肝热以求寐安 。药证合拍，故重症失眠，一剂而获桴鼓之应 。
（2）患者，男，34岁，2002年1月21日初诊反复失眠、潮热2月余 。检查未见器质性疾病 。诉常彻夜不眠，或恶梦，易惊醒，伴潮热不适，胃痛隐隐，不思饮食，头晕头痛，偶心悸 。舌质干红、苔少，脉细数 。根据主症诊断为不寐，证属阴虚火旺 。治宜滋阴降火兼以安神，以一贯煎加味 。北沙参、生地、白芍各20g，麦冬、川楝子、五味子、郁金各12g，枸杞子15g，黄连10g，生龙骨生牡蛎、炒枣仁各30g每日1剂，水煎服 。服药5剂后，每夜能入睡3小时左右继服5剂后，诸症好转，夜间入睡约5小时，后以此方随症加减1月余，诸症尽消 。
【一贯煎加减治失眠症医案】按笔者认为该病以阴虚肝旺为根本病机，故用一贯煎滋养肝肾，合郁金增强疏泄之力，加黄连润燥，白芍养阴柔肝，生龙骨生牡蛎可平肝潜阳，诸药合用直中病机而取效 。
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