岑桂术甘汤加减治心包炎医案
心包炎为心包脏层和壁层的炎症，可由细菌、病毒、自身免疫、物理、化学等因素引起，是某种疾病表现的一部分或为其并发症，其中以结核性、化脓性、病毒性和非特异性最为常见 。其发病可急可缓，多数有发热、食欲不好、无力等全身中毒症状早期症状主要为疼痛，痛多位于胸骨下，可为锐痛、钝痛或胸部紧迫感，随着渗出液积聚，疼痛可减轻或消失 。心包渗液大量时可导致心脏压迫症状 。体征方面常见心脏中等度以上增大，心尖搏动减弱，心音遥远、奔马律，肝脏增大、腹水、下肢浮肿、颈静脉怒张、奇脉、脉压变小，颈静脉吸气时扩张，肝颈静脉回流征阳性 。治疗多从原发病入手如心包大量积液影响呼吸及心脏功能时应行心包穿刺抽液，至形成缩窄性心包炎时，应施行手术治疗 。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”，按临床症状，本病可归属中医学支饮、心悸、喘证等范畴 。
【临床应用】
陈超以苓桂术甘汤加味（胸闷甚加瓜蒌、白芥子；喘甚加葶苈子、大枣；水肿甚加泽泻、车前子；心悸甚加胆星、磁石等）治疗渗出性心包炎效果较好 。
姚远林以苓桂术甘汤合己椒苈黄丸治疗心包积液28例，结果示治愈和显效病例主要是结核性心包炎和肺心病并发的心包积液，而用复方治疗效果较用穿刺术治疗稳定，没有反跳现象 。对原发病严重而继发的心包积液则效果差 。
【病案举例】
1.患者徐某，男，67岁，因心悸喘息、胸前疼痛1周而于1989年2月2日入院 。患者1周前劳累、受寒后心慌、胸前胀痛不适、气喘、张口抬肩，尿少、跗肿、纳差、乏力，舌淡紫、苔白腻、脉乍沉乍浮 。
查体：不发热，P92次/分，BP15.7/12kP，神清、唇绀、颈静脉充盈，两肺呼吸音略粗，心尖搏动消失，心影向两侧扩大，HR92次/分，心音遥远 。腹平软、肝肋下3cm，质中等，肝颈返流征（+）；腹水征（-）；双下肢可凹性浮肿，神经系统（） 。心电图示“窦性心动过速、低电压，心前导联段呈弓背向下抬高；胸片示“心影增大呈烧瓶犬，肺血管无充血征”；心B超示“心包积液” 。而拟诊为急性心包炎（渗液性）；冠心病 。中医辨证为痰饮内停、阻遏心脉之心悸、悬饮 。
治予苓桂术甘汤加味：茯苓30g，川桂枝6g焦白术30g，炙甘草10g，葶苈子15g，泽泻15g，全瓜蒌30g，红枣1g，生姜3片，水煎服，日1帖 。上方为主加减治疗11天（另予青霉素480万单位、地塞米松10mg加入葡萄糖液250ml中静脉滴注，日次，共1周），临床症状逐级缓解，复查心B超示“心包积液消失”，心电图示“窦性心律、T波低平”，好转出院，继服苓桂术甘汤加味十余剂，追访1年，未见复发 。
按中医学认为，本病属于饮邪为患，究饮之由，不外内外之因 。
内为阳气不足，外为水湿浸渍 。故以苓桂术甘汤温化浊阴，分消饮邪，葶苈子、泽泻、全瓜蒌泻肺化痰平喘，另加红枣、生姜增强健脾化饮之力 。
2.彭某，女，28岁 。患者于40天前无明显诱因而出现胸闷，心悸，气短，上腹部胀满 。查体：心音低钝心前区可闻及心包摩擦音 。
B超提示：心包积液（量中等） 。患者3年前有肺结核病史 。诊为结核性心包积液 。给予常规抗痨治疗；泼尼松片40mg，每日1次口服；穿刺抽液1次 。经40天治疗，B超复查，积液量同前，乃请会诊 。查患者舌质淡，苔白，脉细 。诊为胸阳不振之饮证 。处方：茯苓20g，桂枝15g，白术15g，猪苓10g，大腹皮10g，太子参10g，甘草10g 。服7剂后，积液全部吸收 。再服15剂，并经抗痨治疗1年病获痊愈 。随访2年未复发 。
按本例患者系属结核性渗出性积液，仍归属中医饮证范畴 。饮证形成多由中焦阳虚，不能温阳化水，以致水饮内停，水气凌心射肺而致，治当温阳利水 。故方用苓桂术甘汤温阳化气，培中渗湿；加猪苓、大腹皮增加利水之力；太子参益气补中，助化湿 。方证相符，故用之有效 。
3.梁某，女，56岁 。因“右乳房肿块月，胸闷气促不适2周”
于1997-12-22日入院 。诊见：患者神疲体倦，颜面浮肿，恶心呕吐，胸闷气促，动则尤甚，纳差，双下肢浮肿 。舌质瘀暗，苔薄白，脉细涩 。体查：半坐卧位，R28次/分，右乳房肿块约5cm×4cm，质硬固定，右锁骨上淋巴结2cm×3cm，右腋下淋巴结约6cm×5cm活检为转移性癌 。心脏超声提示：心包大量积液 。西医断为右乳腺癌“Ⅳ期”，急性心包填塞 。中医诊断为乳癌（气阴两虚，痰湿内阻） 。治宜益气养阴，除痰化湿 。方用生脉散合苓桂术甘汤加减 。处方：太子参、丹参、鸡血藤、猪苓各30g，炙甘草、桂枝、法半夏、五味子、山慈菇各10g，麦冬、桃仁、白术各15g 。每天1剂，水煎，早晚2次分服 。因病情危急，心包填塞体征明显，在彩超定位后行心包穿刺术，抽出血性液体约550ml，心包腔内注入顺铂40mg 。术后心包积液送检涂片见有腺癌细胞 。经治疗后诸症明显好转 。再予全身化疗方案（cx、ADM、5Fu），中药以陈夏六君子汤，苓桂术甘汤加减交替使用及对症治疗，经近2个月治疗后，心包填塞症状消失，肿瘤明显缩小 。
按本案患者心包积液为肿瘤所致，其病机为正气亏虚，水毒凌心所致 。治疗上针对久病气阴两虚之本、水毒凌心之标选用生脉散合苓桂术甘汤以益气养阴，健脾化湿；加丹参、鸡血藤、桃仁活血化瘀，山慈菇化湿毒、降浊 。但当心包填塞甚至危及生命时，应立即穿刺抽液，并于心包腔内注入细胞毒化疗药物如氮芥、丝裂霉素、顺铂等，不可盲投此方 。
4.傅某，男，65岁，1997年2月12日初诊肺癌术后半年，动则气急，畏寒，口干微咳，大便不调，舌暗红，苔少，脉细弱 。B超检查提示：心包积液 。证属心阳不足，气阴两伤 。治宜温阳活血，益气养阴 。予苓桂术甘汤加味 。处方：茯苓20g，桂枝6g，炒白术15g，甘草6g，黄芪30g，太子参15g，北沙参20g，泽泻10g，丹参10g，葶苈子10g，紫河车10g，薏苡仁30g，黄精10g 。每日1剂，水煎服 。加减服药18剂后，诸症明显减轻 。B超复查，积液较治疗前明显减少 。继以养阴补肾法为治，服药半月后，好转停药 。
【岑桂术甘汤加减治心包炎医案】按上案患者肺癌术后半年，气阴两虚心阳不足、瘀血内阻症情明显 。治疗上本益气养阴、温补心阳、活血化瘀原则，选用苓桂术甘汤、薏苡仁温阳健脾培中，黄芪、太子参、沙参、黄精益气养阴，紫河车大补元气，泽泻、葶苈子专为停饮之实邪所设 。全方配伍周密，故用之有效 。
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