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岑桂术甘汤加减治心律失常医案

心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常 。按其发生原理 ， 区分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类 ， 表现为心动过速、心动过缓或心律不齐 。心律失常者多有心慌、气喘或胸闷症状 ， 属于中医学“心悸”范畴 。其病位在心 ， 与气血阴阳亏虚、痰饮瘀血阻滞有关 。
【临床应用】
李红灿以参附汤、瓜蒌薤白半夏汤、苓桂术甘汤三方加减配伍合用（加减：心阳虚为主者 ， 去瓜蒌壳、法半夏 ， 加炙黄芪30g ， 炙麻黄、干姜各10g；挟瘀者去附子 ， 加桃仁、红花各10g ， 川芎15g ， 郁金20g；兼痰湿者去附子 ， 重用瓜蒌壳、法半夏、茯苓、白术水煎取汁300ml ， 早、中、晚分服100ml ， 日1剂）治疗缓慢性心律失常 ， 结果：显效9例 ， 有效7例 ， 无效1例 。
马丽、徐进杰以苓桂术甘汤为主加减（主方：茯苓12g ， 桂枝6g ， 炒白术、甘草各10g 。加减：对于缓慢型心律失常 ， 或每因心动过缓时心律失常发生频繁 ， 酌情加重桂枝用量；四肢发凉 ， 畏寒明显者改用肉桂 ， 加熟附子、红参；快速型心律失常易甘草为炙甘草 ， 加五味子、生白芍、苦参、全瓜蒌；血瘀征明显加血竭鸡血藤、川芎、丹参；惊悸明显加远志、生龙骨、生牡蛎、夜交藤、珍珠粉；气血虚弱者配服归脾丸；湿盛或纳差加清半夏、厚朴、焦三仙每天1剂 ， 水煎服）辨证治疗窦性心动过速、频发房性早搏、房室传导阻滞等心律失常100例 ， 经治2周 ， 结果显效49例、有效49例 ， 无效2例 。
【病案举例】
1.窦性心动过速
钟某 ， 女 ， 50岁 ， 心悸2个多月 ， 伴下肢浮肿 ， 胃脘部疼痛 ， 近日病情加剧 ， 并感头晕乏力 ， 腰痛纳差 ， 四肢麻木不温 ， 舌淡紫 ， 苔薄白 ， 脉沉弱 ， T36.4℃ ， 下肢呈凹陷性浮肿 ， 胃脘痛吃冷饮后加重 。心电图示：心律齐 ， 心率116次/分 ， 窦性心动过速 。胃电图示：胃溃疡 。
投以苓桂术甘汤加味：茯苓30g ， 桂枝、白术各9g ， 生甘草6g ， 黄芪、丹参各15g ， 防10g 。水煎服1日1剂 。2剂后心悸减轻 ， 下肢浮肿减退 ， 胃口渐开 。守上方服5剂后心悸、胃脘痛均消除 ， 下肢浮肿全消 ， 感手足有时麻木 ， 心电图示：心律齐 ， 心率85次/分 ， 正常心电图 。舌质转淡红 ， 苔薄 ， 脉较前充盈有力 ， 仍以上方加当归15g ， 6剂 。后又投参苓白术散以巩固疗效 ， 病未复发 。
按此案之窦性心动过速当属《伤寒论》中“心下有水气”之“心动悸”证 ， 其病机仍为脾胃阳虚证 ， 故见上下肢浮肿、胃痛纳差、四肢麻木不温 ， 苓桂术甘汤 ， 温阳健脾化饮 ， 加入黄芪、防己益胃、渗湿利水 ， 丹参活血化瘀 ， 诸药共奏温运心脾、益胃化饮之功 ， 故病能痊愈 。
2.窦性心动过缓
任某某 ， 男 ， 52岁 ， 干部 ， 2000年3月5日初诊 。患者自感胸痛 ， 胸闷气短2年多 ， 放射至左肩背 ， 时有阵发性疼痛 ， 持续约10分钟左右 ， 自行缓解 ， 近期内伴有心烦、心悸、失眠、多梦、时轻时重 ， 此次因劳累后有所加重 ， 住院治疗 ， 予“丹参片”中药口服 ， 治疗月余 ， 其效欠佳 。故前来就诊 ， 检查：患者形体较胖、面色无华、怕冷、心悸、气短、失眠、多梦、神疲乏力、下肢浮肿、舌质淡、苔薄白、脉沉细无力 。心率48次/分 ， 心律不齐、心音低钝 。心电图提示：“心肌缺血” 。诊断：心动过缓 。证属：心脾两虚、阴阳失调 。治宜：益气健脾、调补阴阳 。选方：苓桂术甘汤合当归补血汤加味 。方药：茯苓10g、桂枝10g、白术10g（土炒）、炙甘草6g、生黄芪30g、当归身15g、炮姜10g、炒枣仁15g、高丽参10g、附子6g、煅龙骨15g、菖蒲10g ， 6剂 ， 水煎 ， 凉后顿服 ， 每日1剂 。3月13日复诊 ， 胸痛、胸闷、心悸、失眠、怕冷大有好转 。惟感气短、口渴、疲乏无力证改变不大 ， 舌质淡、苔薄白、脉细有力 ， 故原方加麦冬12g、炙五味子9g ， 以敛气化阴 ， 再进6 ， ！：剂 ， 服法同前 。10月20日来诊 ， 以上诸大减 ， 但时有遗精 。查：面色红润、行动灵活 ， 惟有腰部酸困 ， 舌质红润 ， 六脉和缓有力 。治宜：原方加金樱子10g、莲须10g ， 取5剂 ， 每隔日1剂 。半年后复查 ， 心电图提示：心电图大致正常 ， 心率68次/分 。
按心动过缓一证 ， 多由阳气虚衰 ， 寒湿水饮内停阻遏胸阳所致 ， 其治法当温阳散寒化湿为主 ， 兼以活血祛瘀 。方以苓桂术甘汤温阳健脾化饮 ， 当归补血汤大补气血、扶阳益阴、补气生血；佐高丽参大补元气、振奋心阳 ， 炒枣仁可养心安神 ， 另加生黄芪大补脾肺之气 ， 与炮姜、附子相伍加大助阳之力；以上诸药相伍振奋心脾之阳、益气通脉、恢复阴阳平衡 。
3.房室传导阻滞案
（1）某女 ， 17岁 。突然晕厥 ， 清醒后心悸头晕半小时急诊入院 。
心电图示：Ⅲ度房室传导阻滞 。入院诊断：病毒性心肌炎 。诊见：心：、 。
悸 ， 头晕 ， 稍活动即感眼前发黑 ， 面色晄白 ， 四肢发凉 ， 舌质淡、苔白 ， 脉沉缓无力 。心率最慢时曾降至39次分 。BP9.33/6.67kPa 。方用苓桂术甘汤加味 。处方：桂枝18g ， 茯苓12g ， 生白术10g ， 甘草6g ， 大枣3枚 。每天1剂 ， 水煎2次共取汁约400ml ， 分4次内服 。同时静脉滴注极化液 ， 并用阿托品0.3mg ， 6小时服1次 。48小时后Ⅲ度房室传导阻滞消失 ， 心悸头晕消失 。心电图示：窦性心律 ， 心率63次/分 ， P-R间期0.24秒 ， 下壁心肌缺血 。处方桂枝、全瓜蒌各12g ， 茯苓、炒白术、炙甘草、生黄芪各10g ， 丹参15连续服用7剂 ， 症状及心电图完全正常 。守法调整并配合抗病毒治疗 ， 同时限制活动2月 。其后间断治疗2年余 ， 至今健康 。
（2）顾某 ， 女 ， 52岁 。1989年8月15日初诊 。素体肥盛 ， 多湿多痰 ， 胸部堵闷憋气 ， 自汗淋漓 ， 心律不齐 ， 血压25/14kPa 。心电图提示Ⅱ度房室传导阻滞 ， 偶发早搏 ， 经用西药潘生丁、消心痛等 ， 症情略有好转 ， 但憋气胸闷不除 ， 下肢略有浮肿 。舌胖苔腻 ， 边有瘀点 ， 脉沉细结代 。证属心阳不振 ， 停瘀积饮 ， 不能温养心脉 ， 胸阳被遏所致 。治宜温阳化饮 ， 宣痹通络 。方药：茯苓、桂枝、白术各15g ， 党参、丹参各10g ， 菖蒲、郁金各6g ， 甘草4g 。服药3剂 ， 胸痞得减 ， 自汗消失 ， 原方继服10剂 ， 血压18.6/10.4kPa ， 心电图复查 ， 房室传导阻滞消失 ， 早搏亦未听到 。
按苓桂术甘汤所治房室传导阻滞者 ， 其病机当属中医之心阳虚弱无力鼓动气血运行 ， 致使气滞、饮停血瘀 ， 从而出现胸闷憋气 ， 心悸气短 ， 自汘肢肿等症 。苓桂术甘为温阳化饮 ， 健脾利水之主方 ， 根据患者兼证参以党参、丹参、菖蒲、郁金等益气通脉化瘀开窍之品 ， 使心阳振奋 ， 诸症遂除 。
4.病态窦房结综合征
周某某 ， 女 ， 67岁 。1994年3月5日初诊 。自述心悸、胸闷气短、头晕已10余年 ， 经我院西医门诊、心电图等检查 ， 确诊为“病态窦房结综合征” 。期间 ， 经中、西医治 ， 病情时轻时重 ， 未见根本改善 。近半月来 ， 胸中似有一股气往上冲 ， 心中悸动不安 ， 已晕倒2次 ， 特来门诊求治 。诊：患者面色少华 ， 舌淡胖 ， 脉搏沉迟无力（46次/分） ， 心下悸动不安 ， 气上冲胸 ， 头晕 ， 吐痰清稀量多 ， 综合脉症 ， 辨为痰饮病——水气凌心 。治法温化痰饮、振奋心阳、活血以通心脉 。方选苓桂术甘汤加味：茯苓30g ， 桂枝10g ， 白术15g ， 当归15g ， 川芎12g ， 五加皮12g ， 炙甘草10g ， 服5剂 。3月12日复诊 ， 病症稍见减轻 ， 脉舌如前 ， 上方加红景天10g ， 仙灵脾12g ， 服5剂 。3月20日三诊 ， 患者诸症明显好转 ， 脉略迟缓（51次/分） ， 效不更方 ， 继续以上方再服10剂 。4月6日四诊 ， 患者心悸、气上冲胸 ， 头晕诸症基本消失 。舌淡、脉缓细（56次/分） ， 继续以上方共服30余剂 ， 以资巩固 。随访至今 ， 仍然健在（年近80岁） 。
【岑桂术甘汤加减治心律失常医案】按本例患者 ， 西医学诊断为“病态窦房结综合征” ， 根据中医辨证 ， 实属心脾阳虚之痰饮水气凌心之证 。只要病机属于心脾阳虚 ， 痰饮为病者 ， 均用苓桂术甘汤加减投之 。另据兼证 ， 加川芎、当归以活血通脉；仙灵脾、红景天、五加皮以振奋少阴心肾之阳 。该案辨证准确 ， 用药恰当 ， 故而获效 。仲圣“病痰饮者 ， 当以温药和之”之训妙难尽述 。

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