甘露消毒丹加减治散发性脑炎医案
散发性脑炎又名散发性病毒脑炎、非特异性脑炎及非典型性脑炎等.它是神经系统常见的综合征之一,主要包括散发的、病原一时不明的病毒性脑炎和感染后变态反应性脱髓鞘性脑病等两类疾病,但临床上难以区分.
临床表现:部分患者前驱症状,如起病前数天感头痛、疲劳、纳差、呕吐、睡眠障碍或精神活动减退等.急性或亚急性起病,常见的首发症状有精神障碍、瘫痪、头痛、发热、意识障碍、恶心呕吐及癫痫性抽搐等.根据患者的主要临床表现,常可分为以下五种类型.
1.精神障碍型以情感障碍(情感不稳淡漠、抑郁、欣快、恐惧)、智能障碍(理解、记忆、计算、判断、联想等能力减退)、思维障碍(缄默、多言、言语零乱及妄想)、行为障碍(动作减少、动作增多、冲动、木僵状态)等常见.精神障碍多与意识障碍(谵妄、错乱、意识模糊)并存.根据患者的主要精神症状可分为类紧张综合征、类精神分裂症、类痴呆综合征等亚型.在疾病的进展期中,精神障碍的表现常有变化,如从精神运动兴奋转为精神运动抑制.一般在病程中均可检出神经系统体征,如偏瘫、阳性锥体束征等.实验室检查,如脑脊液、脑电图、诱发电位、头颅CT及MRI等常有一定改变,可与非器质性的精神病如情感性精神病、精神分裂症等鉴别.
2.昏迷型起病后迅速出现严重意识障碍,如不同程度的昏迷或特殊的意识障碍.两侧大脑半球损害者,表现为去皮质状态和睁眼昏迷;上脑干受损时出现去大脑强直;基底节受损进可出现震颤、舞蹈样作等锥体外系不自主运动;锥体束受损时出现偏瘫或双侧偏瘫.患者可因昏迷而并发肺炎,尿路感染等.昏迷持续时间不等,在意识障碍好转的过程中可出现精神异常.清醒后可残留一定的神经精神后遗症.
3.类脑瘤型主要表现为头痛、呕吐、视乳头水肿、瘫痪、部分性运动性癫痫发作等,常伴不同程度的意识障碍.这些虽然拟似颅内占位病变的症状,但起病急,病情迅速加重从起病至症状顶点短者仅数小时,多数均在一个月内;颅内压急剧增高,部分患者可迅速出现颅内压增高危象;头颅CT和MRI检查均可见弥散性脑水肿和脑软化区等,均有助与脑瘤鉴别,但确诊有时需依赖开颅探查或立体定向钻孔穿刺进行脑组织活检.
4.癫痫型患者病前无癫痫史.常见的发作类型有全身性强直阵挛发作及其连续状态,部分性运动发作、复合性部分性发作或混合性发作.本型患者起病后均以癫痫发作为主要症状,有些患者在癫痫发作前可有发热、头痛、头昏、呕吐、主动活动减少等前驱症状,随后出现弥散性异常,脑脊液检查轻度异常或正常,CT及MRI可见弥散性脑水肿,单个或多个灶性病变等,为症状性癫痫的诊断提供了依据;散发性脑炎的其他表现有助本病的临床诊断.
5.局限性以偏瘫、单瘫、交叉性瘫、四肢瘫、运动性共济失调、锥体外系不自主运动、颅神经损害为主要临床表现,表明病变位于大脑的某一局部,或位于小脑或脑干.根据起病缓急、疾病发展过程、脑脊液检查、CT或MRI以及对试验治疗的反应与脑血管病、脑瘤、多发性硬化症鉴别.
本病中医虽无相应病名记载,但根据其临床表现,可归属于中医学"温病"、"癫狂"、"痫证"、"痉证"、"痿证等范畴.临床表现不同,其病机各异.甘露消毒丹对于辨证属于湿热之邪导致的各种神经系统疾病,疗效良好.
【临床应用】
王氏以甘露消毒丹为主方,根据散发性脑炎病程的不同阶段,采取芳香化湿、清热利湿、豁痰开窍、熄风止痉等方法,并辅以甘露醇脱水降低颅内压,部分病例使用地塞米松抗炎治疗,取得了较为满意的疗效.
一般资料:16例病人中,男性10例,女性6例;年龄最大49岁,最小10岁;发病无明显的季节性.
治疗方法:以甘露消毒丹为主方,随症加减.基本方:广藿香15g,绵茵陈15g,炒黄芩12g,石菖蒲9g,细木通9g,飞滑石(包)15g,射干6g,连翘6g,薄荷6g,白豆蔻6g随症加减:发热初起,起病缓慢,表现为湿邪偏重,湿邪蕴脾困阻清阳证,见苔腻脉缓者,去射干、连翘,加淡豆豉6g、杏仁6g;呕逆甚者可加玉枢丹每次1~2支,每日2~3次,不能口服者可用鼻饲给药;发病中期,病邪入里,湿从热化,兼见口苦烦躁,舌质转红,苔色渐黄者,去薄荷、射干、贝母,黄芩加量至15~20g,另加黄连3~6g、栀子6g;疾病后期烦躁抽搐加剧,舌红明显甚至红绛,苔黄腻或黄糙,脉象弦滑或弦数者,去射干、薄荷、木通,加郁金15g清心开窍;精神异常乃至躁扰不安者加水牛角60g、双钩藤12g、明天麻9g;邪热伤阴酌添生地、玄参、麦冬之属养阴增液.另根据病情需要,轻者每日给予20%甘露醇1~2次,病重者3~4次,必要时加地塞米松每日10~20mg,静脉点滴.
疗效观察:治疗结果:16例病人中治愈13例,能恢复正常生活;好转3例,遗有肢体活动不利,影响正常生活.无死亡病例.
【病案举例】
李某,男,38岁,已婚.因发热、头晕头痛10天,神昏伴阵发性抽搐2天,于1989年6月28日由当地乡卫生院转入我院.检查:体温39.8°C,神志不清,抽搐阵作,肌肤灼热,颈项强硬,舌质红,苔黄腻,脉象滑数.神经系统检查:克氏征(-),布氏征(),巴氏征(-).脑脊液压力增高为1.96kPa,外观澄清透明,糖和氯化物正常,蛋白定量0.5g/L,细胞数9个.血常规:白细胞计数9.8×10L脑电图检查报告"中度异常",图示出现发作性棘波,棘漫波综合人院诊断:散发性脑炎.中医辨证:痰热蒙蔽清窍,阻滞气机.处方:广藿香15g,绵茵陈15g,炒黄芩9g,石菖蒲15g,广郁金9g,细木通6g白豆蔻6g,飞滑石(包)9g,水牛角60g另加玉枢丹1支鼻饲,每日1~2次;20%甘露醇250ml,每日1~2次并辅以地塞米松10mg静脉滴注.服药3剂后体温下降,抽搐减轻,5剂后神志逐渐转清,7月5日已能断续说话,再察舌质,红而欠津,脉象细数,为邪热伤津之象,遂于上方中加入生地30g、天麦冬各15g以养阴增液,服药10剂,病情向愈,于7月21日痊愈出院.随访至今,工作正常,无任何后遗症.
【甘露消毒丹加减治散发性脑炎医案】按语:本例患者因痰热蒙蔽清窍,阻滞气机,故出现神志不清,抽搐阵作;热郁肌肤,故肌肤灼热;热灼津液,筋脉失其濡养,故颈项强硬;舌质红,苔黄腻,脉象滑数均为痰热内蕴之象,故治宜清热化痰,开窍醒神,方选甘露消毒丹清热化痰,水牛角清热开窍,玉枢丹化浊开窍醒神,诸药共用,痰热清,则神志自清.
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