知柏地黄丸加减治乳糜尿医案
乳糜尿是因乳糜液逆流进入尿中所致.发病年龄以30~60岁为最高.乳糜尿的发病原因,目前认为是胸导管阻塞,局部淋巴管炎症损害,致淋巴动力学发生改变,淋巴液进入尿路,发生乳糜尿.另外有一部分患者与斑氏血丝虫病流行有关,由于丝虫进入淋巴管,造成淋巴管损害而成.临床以小便混浊,乳白如泔浆,解尿时疼痛为主症,可伴见血尿、血块.每因进食油腻、蛋白饮食或劳累过度,感冒而诱发或加重.体检可伴见睾丸肿块、阴囊积液及橡皮腿.小便乳糜定性试验阳性,尿常规有蛋白、红细胞,尿离沉淀可查到微丝蚴.必要时做膀胱镜检查以明确病位.
【知柏地黄丸加减治乳糜尿医案】中医学认为乳糜尿属"膏淋"范畴,与脾、肾二脏有密切关系.
《诸病源候论》云:"膏淋者,淋而有脂,状似膏,此肾虚不能制于脂液,故与小便俱出也."脾为生化之源,肾为藏精之所,脾虚不运,肾失封藏,精微下泄,清浊不分,下流膀胱,故小便浑浊,如乳汁或如脂膏.《丹溪心法》云:"真元不足,下焦虚寒,小便白浊,凝如膏糊."治疗基本大法是补中益气,清热利湿,健脾益肾.
【临床应用】
张文林等对丝虫病所致的乳糜尿患者196例分5型进行辨证论治.其中阴虚火旺型用知柏地黄丸加减治疗.阴虚火旺型,主证:尿似牛奶,或黄浊,久置凝固,分层沉淀,有时尿鲜红色,头晕目眩,失眠多梦,心悸盗汗,遗精滑泄.舌红苔薄脉沉细.治拟补肾固摄,滋阴降火.方选知柏地黄丸加减.药用:生熟地、甘杞子、山萸肉、粉丹皮、金樱子、粉芡实、龟板胶(烊化)、茯苓、肥知母、川黄柏、建泽泻、煅龙骨、煅牡蛎等.
【病案举例】
汪某某,女,69岁.1988年10月6日初诊.患者于1987年10月,发现尿如米泔水样,淋漓不尽,有时色红,伴畏寒发热,头昏目眩,腰酸疼痛,神疲乏力,口干不欲饮,夜寐不佳,纳谷不馨经某院检查,确诊为乳糜尿,屡服中西药治疗,疗效不显1988年7月至8月,先后作摄片、B超等检查,均示:左肾为重复肾、左下肾重度积水,梗阻部位在肾盂输尿管连结部(先天狭窄)或中下盂占位病变.
由于患者不愿手术,遂来中医门诊求治.初诊症见形体消瘦,颜面少华,舌质红、苔薄黄腻,脉细弦而数,体温37.8℃.尿常规:红细胞(+++),白细胞(-),蛋白定性(++)乳糜尿试验(+)辨证为膏淋.治则:清热利湿,滋阴降火.方用萆蔛分清饮合知柏地黄汤化裁:粉草15g,石菖蒲9g,黄柏9g,泽泻1g,茯苓15g,生地15g,淮山药12g,益智仁9g,芡实9g,生白术9g,淮牛膝6g二诊:服上方5剂后,体温降至正常,小便渐清,腰痛减轻.尿检:红细胞(+),白细胞(-),蛋白(+),乳糜尿(-)继服原方半月余,面色红润,小便转清,但心烦失眠,舌质偏红、苔少,脉细偏数.治以滋补肾阴,佐以清心安神.处方:生地30g,淮山药15g,黄柏9g,地骨皮12g,益智仁12g,芡实9g,杭白芍15g,太子参15g,莲子心9g,炒酸枣仁12g,紫丹参15g,泽泻15g.三诊:服上方10剂,寐安,纳增,惟感疲乏,胸闷气短.治则:益气滋阴方用膏淋汤加减:潞党参30g,生地30g,芡实9g,杭白芍12g,淮山药15g,紫丹参21g,全当归9g,郁金12g,莲子肉9g,香皮6g.服药4剂后诸症得减.检查尿常规(-),乳糜尿试验(-).随访2年,未再复发,健康状况良好.2
按:"膏淋"为"五淋"之一,系多种原因导致,不能分清别浊而致.若淋证日久反复不愈,或房事过度肾虚下元不固,不能制约脂液,脂液下泄则见淋出如脂.本案病情较为复杂,初为虚实夹杂,用草薜分清饮合知柏地黄汤化裁治疗,二诊之时,湿浊之邪渐化,而虚火尤存,故佐入清心安神之莲子心,养心血之酸枣仁、丹参等.三诊邪气已尽,而正虚为主,用补益收涩之膏淋汤收功前后法度森严,主次分明故获良效.叶天士说:"治病不循先缓急之法,虑其动手便错,反致慌张矣."正是强调了治疗疾病的先后主次问题,临证当予注意.
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