酸枣仁汤加减治室性早搏医案、配方
室性早搏
室性早搏最常见的症状是心悸.这主要由于早搏后的心搏增强和早搏后的代偿间歇引起.有时患者会有心前区重击感及头晕等感觉.心悸往往使患者产生焦虑,而焦虑又可使儿茶酚胺增加,使室性早搏更为频繁,这就产生了恶性循环.如果室性早搏触发其他快速性心律失常则可出现黑朦及晕厥症状.室性早搏一般分为两大类:①良性室性早搏:是指经各种检查找不到心脏病证据的室性早搏,临床上十分常见②有预后意义的室性早搏:是指在器质性心脏病基础上出现的室性早搏,最常见的心脏疾病是冠心病和心肌病.
孙氏等运用酸枣仁汤治疗各种器质性心脏病及自主神经功能素乱所致的房性或室性早搏、心动过速、心房纤颜等,只要出现失眠、烦躁、舌红苔黄或少苔等症,投之本方皆可获良效.应用时,酸枣仁用量宜大,一般用至40~60g,量小效果不佳.如兼气阴虚者,加人参、黄芪、麦冬:兼痰浊者,加瓜蒌;兼瘀血者,加丹参、土鳖虫;心率慢者,加黄连;心率快者,加苦参.6
【病案举例】
1.某某,女,54岁.患冠心病10余年1995年6月15日出现胸中憋闷、疼痛、心悸.ECG示:①Ⅱ、Ⅲ、aV导联ST段下移0.05~0.075mV,T波倒置.②多个导联出现宽大畸形Q波,其前无相关P波.诊断:冠心病,心绞痛,频发室性早搏予以静脉滴注复方丹参注射液、改良后极化液,口服生脉散加味及普罗帕酮,治疗半个月,病情未减,且出现心率时慢时快,但以心动过缓为主,慢时心率50~54.
次/分,甚者48次/分,伴有插入性室性早搏.转上级医院诊治,经心电监护,静脉滴注美乐心、硝酸甘油,口服阿托品,治疗3周,病情日重.因心率45~48次/分,有关专家建议安装起搏器,患者拒绝,转求服中药.刻诊:患者胸闷心悸,头晕,精神紧张,烦躁失眠,口苦,口唇紫暗,舌红苔黄少津,脉弦迟结代.辨证阴血亏虚,阳热亢浮,心血瘀阻,治宜养血安神、清热活血.处方:酸枣仁(炒)45g,知母12g,黄连10g,川芎15g,茯苓10g,甘草6g,瓜蒌15g,丹参20g1剂,水煎服.服药当夜,眠安,烦躁、心悸减.翌日日要求继服服药3剂,心悸大减,心率56次/分,早搏明显减少原方继进30剂,心率68次/分,心律规整,病告痊愈.随访2年未复发.7
【酸枣仁汤加减治室性早搏医案、配方】按:患者年老体衰,血瘀心络导致胸中憋闷疼痛,口唇紫暗,阴血亏虚,心悸,不能安卧.阴不阳,阳浮于上,虚热内生故烦躁,口苦,舌红苔黄少津,脉弦迟结代.方以酸枣仁养血安神,茯苓助枣仁安神,知母、黄连清热养阴,川芎、丹参活血化瘀止痛,瓜萎宽胸理气,豁痰散结.阴血得养,虚热得清,神安魂定,瘀血得活,诸症得除,病自告愈.
2.某某,女,53岁.阵发性心悸3年,加重1个月.患者3年前出现胸中憋闷、疼痛、阵发性心悸.ECG示:①冠状动脉供血不足.②室性早搏.经用西药治疗,胸闷痛缓解发性心悸反复发作.3年来,曾在省、地级医院住院治疗3次,室性早搏仍发作频繁,每天均需用胺碘酮等抗心律失常药维持.近1个月加重,来院就诊.诊见其面色微红,语音低怯,形体肥胖,心烦失眠,每夜只能睡2~3小时,胸闷心悸时作,劳累后加重,舌质暗红,舌尖无苔、中根部微黄腻,脉弦而结.查血压18.7/12kPa(140/90mmHg),双肺(-),心率82次/分,心律不齐.心电图示:①多发性室性早搏二联律)②冠状动脉供血不足.辨证:血虚阳浮,气阴两虚,痰瘀内阻.治以养血安神、益气养阴、活血化瘀.投酸枣仁汤加味:酸枣仁4g,川芎15g,知母10g,人参10g,麦冬30g,五味子15g,瓜蒌15g,丹参30g,茯苓12g,甘草6g.水煎2次,两煎混合,早晚分2次服.服药10剂,心悸减轻,每夜能睡5~6小时,精神转佳,每8~20次心跳后出现1次早搏.服药26剂,睡眠正常,早搏偶发,全身有力,舌质红,苔薄黄原方继进30剂,早搏消失,病愈.随访未发.
按:早搏型心律失常属心悸之怔忡,其病机以阴血亏虚为本,痰浊瘀血为标.《济生方》指出:"怔忡者,此心血之不足也"《丹溪心法·惊悸怔忡门》指出:"怔忡者血虚,怔帅无时,血少者多.有思虑便动,属虚.时作时止者,痰因火动."《证治汇补·惊悸怔忡》亦指出:"人之所主者心,心之所养者血,心血一虚,神气失守,神去则舍空,舍空则郁而停痰,痰居心位,此惊悸之所以端也"心主血,肝藏血,二者密切相关.肝的藏血功能,主要体现于肝内必须贮存一定的血量,以制约肝的阳气升腾,勿使过亢,以维护肝的疏泄功能,冲和条达.难治性室性早搏久治不愈,加之精神压力大,思虑过度,劳伤心脾,致心血亏耗更甚.肝不能贮存充足的血量,则肝之阳气升腾,肝失条达.阴血虚而阳浮,肝气郁而化火,故出现面红、烦躁、失眠、自汗、舌红苔黄或少苔等症.酸枣仁汤功擅养肝血,安心神,清热除烦,用于本证尤为合拍,亦符合"虚则补其母"之治则.
3.陈某,男,60岁.2000年7月13日初诊,患者于10年前因胸闷心慌气短就诊,经心电图诊断为"冠心病",常服复方丹参片、冠心苏合香丸、硝酸甘油等药物,病情时轻时重,2年前出现心慌较甚,伴胸闷气短,动则加重,经心电图检查示频发室性早搏,为多源性,伴有二联律,曾服美西律、普罗帕酮、胺碘酮等药物治疗,病情未能控制,且出现严重副作用而被迫停药.诊时症见心悸不宁,胸闷气短,眠差多梦,神疲乏力,心烦口燥,舌质红、苔薄,脉细结代血压9055mmHg,心率76次/分,心律不齐,频发早搏.24小时动态心电图检查示室性早搏达5637次,ST-T缺血改变给予炙甘草、酸枣仁、茯苓、生龙骨、生牡蛎各15~30g,党参、麦冬、生地各12-15g,桂枝、川芎、阿胶(烊化)各10~15g,大枣5g,全瓜蒌15g,薤白12g,黄连10g,朱砂1g(冲服),胸闷好转、睡眠安,心慌程度明显减轻,早搏次数明显减少,4~7次/分,继服基本方20后诸症消失,复查心电图未见室性早搏.心肌缺血情况明显改善,24小时动态心电图检查示室性早搏40次,随访半年病情稳定.
按:室性早搏是心律失常最常见的病症之一,属中医学"心悸"、"怔忡"、"胸痹"等范畴,其病机多因心之气阴两虚,血不养心而致.已故着名中医心脏病专家李介鸣教授总结多年临床经验,指出本病治疗宜从三个方面着手:一为重镇,二为养心,三为调其气血.以此为原则,笔者选张仲景炙甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、酸枣仁汤三方合用治疗本病,炙甘草功能通阳复脉,滋阴养血,原治"伤寒"、"脉结代、心动悸",桂枝甘草龙骨牡蛎汤能补益心阳,镇潜安神,原治"火遂下之,因烧针而烦踩者"之心,宁心安神,以治"虚劳虚烦不得眠".合方中龙骨、牡蛎重镇安神以镇惊,炙甘草、党参、桂枝温心阳,补心气以治悸,麦冬、生地、酸枣仁、阿胶、大枣补心阴,养心血以敛心神,川芎理血疏肝,使诸补益药物无腻滞,在大剂养阴补血药物中无动血伤阴之弊,茯苓味宁心健脾,以安心神,利水消肿,防止大剂量炙甘草而致水肿;据现代研究,甘草次酸具有肾上腺皮质激素样作用,易致体内水钠潴留而致浮肿.诸药配伍,共奏重镇养心安神,调理气血之效
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