周仲瑛系统性红斑狼疮方的配方组成、作用与功效、经验
系统性红斑狼疮方
【配方组成】柴胡10g,青蒿(后下)30g,白薇15g,炙鳖
甲(先煎)15g,知母10g,炮穿山甲(代,先煎)10g,炙
僵蚕10g,葎草30g,牡丹皮10g,地黄15g,鬼箭羽15g,
商陆根6g,炒常山6g
【作用与功效】清透伏热,凉血散血.
【适应证】系统性红斑狼疮,狼疮性肾炎.
【周氏临证心得】曾治周某,女,21岁.初诊(1995年
10月7日):患者于1988年5月起,有不明原因发热,稽留不退,体温高达40%左右,全身出现充血样皮疹,面部红斑,并有面部及下肢水肿,尿蛋白(+),肝脾大等表现.予多种抗生素治疗效果不佳,经本市儿童医院、省人民医院及上海瑞金医院等反复检查,确诊为"系统性红斑狼疮,狼疮性肾炎".应用大剂量泼尼松(每日60mg)及雷公藤苷片(每日15mg),体温降至正常后,则予泼尼松10~20mg维持.但遇疲劳、情绪波动或外感时则体温复升,弛张难平,必须反复应用大剂量激素方能控制近4个月来泼尼松减至30~40mg即起身热.发热通常上午为甚,并无形寒,午后身热渐降,体温38.7~40.1℃,两膝及手指关节疼痛,手心灼热,经闭2年有余,颈臂散发紫红疹点,下肢内侧有青紫瘀斑,胁下胀痛(肝、脾大Ⅱ度),苔黄薄腻,舌红衬紫,脉来细数.此乃内伤发热,肝肾阴虚,瘀热内扰.治宜清透伏热,凉血散血.
发尼松仍用40mg,清晨顿服.
二诊(1995年10月14日):服药1周,体温有所降低,
晨起37.2~37.8℃,上午最高体温38℃,午后汗出热退,疲劳乏力.治守原法,酌加益气之品.原方加太子参12g,去鬼箭羽三诊(1995年10月28日):继续服药2周,体温又有下降,鼻衄1次,血色鲜红,5d来体温正常.晨起纳差腹胀,背后酸楚,皮肤时有痒感,苔黄薄腻,舌质偏红,脉细.药已中的,血热有减,原方观察.
四诊(1995年11月18日):连续服药,身热未起,泼
松已减为每日30mg.惟右手关节僵硬疼痛,口不十,牙龈肿痛,苔脉如前.原方加姜黄10g通络止痛.
五诊(1995年12月23日):体温已正常近2个月,激
素减为泼尼松每日25mg,撤减仍需时日.自觉无明显不适,面部已无红斑,颈、臂疹点渐隐,下肢青紫斑褪去,月经于12月18日来潮,口干不着.治宜养阴清热,和营凉血.处方:柴胡10g,青蒿20g,白薇15g,炙鳖甲(先煎)15g,炮穿山甲(代,先煎)6g,地黄15g,知母10g,牡丹皮10g,太子参15g,蝉蜕5g,商陆根9g,炒常山9g.泼尼松减为每日20mg.病员坚持来诊,现症情平稳,月经按时来潮;在服中药同时激素继续缓慢递减,发热未冉复作.
本案主要表现为内伤发热,其特征是阴虚营血伏热,身热起伏,病久缠绵.治疗重在凉血活血,清透伏热.以青蒿鳖甲散为主方,配地黄、知母、牡丹皮等加强清热凉营作用,再合鬼箭羽、炮穿山甲(代)活血通络,十大功劳叶、蝉蜕祛风透热.治疗的核心始终以辨证为主导,有机结合辨病,故而取得较好疗效,病情得到有效控制.
又曾治朱某,女,54岁,工人.初诊(1998年2月11
日):1993年起患系统性红斑狼疮,长期服用泼尼松,最大日用量40mg,目前每日泼尼松15mg,雷公藤苷片2片,病情仍反复,难以控制.去年复发,至今未能控制,查尿常规异常.刻诊:两颧红斑成片,色赤瘙痒,疼痛,有火热感,两目充血,周身关节疼痛,每日数次阵发性加重,发时面红目赤,烘热升火,脊柱、周身紧缩刺痛,口干苦,尿黄,大便尚调,苔黄薄腻,质暗紫,脉细滑.风毒痹阻,营血热盛,肝肾亏虚.处方:秦艽10g,漏芦12g,地黄15g,水牛角片(先煎)12g,赤芍12g,牡丹皮10g,紫草10g,白薇15g,青风藤15g,地龙10g,人中黄6g,菝葜20g,青蒿20g,葎草20g二诊(1998年2月18日):祛风凉血解毒,药进7剂,面部瘙痒、关节疼痛均有所减轻,每日阵发性疼痛次数亦有所减少,但一时尚难控制,口干口苦,烘热,易汗,苔黄腻,舌边尖红,脉细滑.原法再进.处方:秦艽10g,漏芦15g,地黄15g,水牛角片(先煎)12g,赤芍15g,牡丹皮10g紫草10g,白薇15g,青风藤15g,地龙10g,人中黄6g,菝葜20g,青蒿23g,葎草20g,土茯苓20g,黄精12g三诊(1998年2月25日):面部红斑缩小、转淡,痒感亦减,后背发作性紧痛减轻,两目仍充血,口干,大便或溏,苔黄腻,质暗,脉细滑.药已起效,守法冉进.处方:原方加知母10g,去黄精.
四诊(1998年3月18日):面部红斑继续消退,潮热发
作时间后移2~3h,持续时间亦由过去的5h缩短为2h左右,口干口苦,便溏,每日2次,尿黄,荅黄薄腻,质暗紫,脉弦滑.处方:秦艽10g,十大功劳叶10g,白薇15g,青蒿25g,水牛角片(先煎)12g,地黄20g,赤芍15g,牡丹皮10g紫草10g,青风藤15g,漏芦12g,菝葜20g,土茯苓20g,地龙10g,炒苍术10g,黄柏10g防12g五诊(1998年5月6日):上方加减出入40余剂,面热、潮红升火少发,陈旧性斑块色素渐减,关节疼痛缓解,皮肤痒感消退,目睛稍有充血,大便欠实,苔黄腻,质暗红,脉细滑数.祛风解毒,清热化湿,凉血散瘀继进.处方:原方加制黄精12g,鬼箭羽12g六诊(1998年7月29日):两颧部大片红斑经治基本消退,关节疼痛亦平,仅手指小关节稍感不适,尿黄,便溏,日行2次,食纳欠香,苔薄黄腻,质暗红,脉细滑.处方:
秦艽10g,白薇15g,青蒿25g,水牛角片(先煎)12g,地
黄20g,丹参10g,紫草10g,青风藤15g,菝葜20g,土茯
苓20g,炒苍术10g,黄柏10g,防已12g,制黄精12g
本例病程较长,且长期服用激素类药物,病情较为复杂.
审其临床表现,面部红斑成片,潮热升火,关节灼热疼痛,口干口苦,呈现一派风毒痹阻,营血伏热的证候特点,故治以祛风解毒,凉血化瘀.
组方以犀角地黄汤为主凉血散血,另与两组药物相配:
一组为秦艽、菝葜、漏芦、青风藤、土茯苓、地龙等祛风凉血解毒之品;另一组为苍术、黄柏、防己等清化湿热之品.
尤其妙在与青蒿、白薇、十大功劳叶的配用,使得深伏营血的风热湿毒得以清透,故能取得较为理想的疗效.值得注意的是,患者年届七八,病程已久,肝肾必亏,应予扶正,但从邪正虚实、标本缓急的关系来看,应以祛邪为主,兼以扶正,故仅配以少量补益肝肾之品,且亦以平补为度.
综观本例的全部治疗过程,体会有三:一是准确的辨证,把握病机,该患者曾多方求医,亦服大量中药,但疗效均不显,关键是证候的判断有异;二是处方的配伍,如上所述,四组药物有机配伍,环绕一个中心"风热湿毒,痹阻营血";三是把握邪正之间的主次关系.
【周仲瑛系统性红斑狼疮方的配方组成、作用与功效、经验】【解读赏析】中医描述本病有鬼脸疮、红蝴蝶、日晒疮、马缨丹等.本病的形成以体质为主,因心脾积热,热毒深人营血,内伤肝肾,耗损气血,外损皮肤,而易于日光曝晒、感冒、精神刺激、过度疲劳等情况诱发.心脾积热外窜,易造成肌肤血络损伤,故急性发病时面部会出现蝶形红斑及四肢血管炎,肌肉酸疼、关节痛;病久不愈,损及脏腑则五脏俱虚,出现各种复杂证候."精气夺则虚,邪气盛则实"往往呈现虚实夹杂、寒热交错等复杂局面,重者可因毒热内攻、五脏俱虚、气血瘀滞、阴阳离决而死亡.内脏的损害以肾损害最常见,表现为狼疮性肾炎和肾病症候群.肾炎时尿中出现蛋白、红白细胞,肾病时全身水肿、大量蛋白尿,后期可出现尿毒、高血压,而死于肾衰竭.1/3患者可有心脏受损,如心包炎、心肌受损,可发生心律失常,甚至心脏衰竭;呼吸系统可见间质性肺炎、肺纤维化及胸膜炎;消化系统症状可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呕血、便血等胃肠道症状;肝胆系统可见肝大、肝功能异常;而神经系统损害,表现为癫痫、抽搐、昏迷、精神分裂等,积极治疗可以逆转病情.本病治疗极其困难,所以,任何一例成功经验都应重视.
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