周仲瑛开闭固脱方的配方组成、作用与功效、经验
开闭固脱方
【配方组成】柴胡、大黄、知母、郁金各10g,连翘5g,枳实、丹参、石菖蒲各15g热盛加生石膏60g,黄连5g;表现"窍闭"现象者,配用至宝丹或安宫牛黄丸.
若邪热伤阴耗气,势已由厥转脱,则当行气活血开闭,益气养阴固脱,药选青皮、陈皮、枳实、石菖蒲、丹参、赤芍各10g,川芎、红花各5g,以调达气血;西洋参或人参、麦冬、山茱萸、玉竹各10~15g,五味子5g,炙甘草5g,龙骨20g,牡蛎30g,以益气养阴;阴阳俱脱者复入四逆汤意以回阳救逆,加制附子、姜各6~10g
【作用与功效】行气活血开闭.
【适应证】窍闭诸证.
【周氏临证心得】病因热毒内陷,壅遏气血,阳气内郁不能外达,可见热深厥深的厥证或闭证,进而阴伤气耗,正虚邪陷,气血淤滞,内闭外脱;甚则阴伤及阳,阳虚阴盛,阳不外达,成为寒厥、阳亡重证.同时必须注意厥脱虽证分多歧,但气滞血淤、正虚欲脱是其重要的病理基础.因热毒里陷,阳气内郁,或阴寒内盛,阳不外达,必致壅遏气血;阳衰气弱,气不运血,或阴虚血少,脉络不充,均可致气病及血,血病及气,而致气滞血瘀.而其病理特点多为因实致虚,虚实夹杂,气滞血瘀,正虚欲脱.因此,治疗当以开闭固脱为其主要大法.
开闭意在宣通气机,行气活血,同时亦寓有开其窍闭之意.在早期热厥闭证阶段,治予清热宣郁,行气开闭.
【周仲瑛开闭固脱方的配方组成、作用与功效、经验】曾治营血同病、郁热里结案,张某,女,40岁,农民.
1982年11月27日人院,12月9日出院,住院号67404d
前突起恶寒发热,当晚寒罢,高热持续,头痛,眼眶痛,腰痛,烦渴,不思纳谷,大便干燥,小溲黄赤.诊断为流行性出血热发热期,收住入院.查体温39℃,软腭、腋下有出血点,酒醉貌,"V"字胸,球结膜充血水肿,两肾区有重度叩击痛.尿检蛋白(+1+),经用免疫抑制药、补充能量、纠酸及水电解质紊乱等,体温有所下降(波动在37.5~38℃)但斑疹显露,密集成片,舌质红绛,苔黄中剥,脉细数,病未静止,乃转中医治疗.
辨治经过:初从营血热盛治疗,投犀角地黄汤(以广角粉冲服代替犀角)、清营汤加减,未效.斑色加深呈紫赤色,病至第7天,口干不欲饮,舌绛无津,心烦不寐,按腹胀痛,大便秘结,小溲赤少,发热、少尿两期重叠.病入营血,阳明郁热里结,转方凉血活血护阴,更加硝黄通腑,逐血分郁结之郁热.
药用大黄(后下)30g,芒硝(分冲)15g,枳实10g,
桃仁10g,牡丹皮10g,鲜生地黄60g,麦冬30g,怀牛膝10g,白茅根30g.药后大便得解,色黑如羊屎,后为稀便,日行3次,腹胀痛消失,次日斑色转淡,原方去枳、硝,大黄改为10g,并加玄参、竹叶各15g,续服,斑疹渐退,小便增多,胃纳大增,舌质不复红绛,热退脉静.复查尿蛋白阴性,继以竹叶石膏汤加减调治获愈.
【解读赏析】《温热逢源》说:"伏温由少阴而发,外出于三阳经证,内结于胃腑,则见阳明腑证.其证虽深浅不一,但由阴出阳,于病机为顺,均在可治之列.惟有伏邪已动,而热象郁滞,不达于三阳,亦不归于胃腑,而即窜入厥阴者,在手厥阴则神昏谵语,烦躁不寐,甚则狂言无序,或蒙闭不语.在足厥阴则抽搐蒙痉,昏眩直视,甚则循衣摸床.此等凶证,有兼见者,有独见者,有腑热内结,邪气充斥而溃入者,有阴气先亏,热邪乘虚而陷人者,有夹痰涎而蒙闭者,有夹蓄血而如狂者.凡遇此等重症,第一先为热邪寻出路,如在经者,从斑汗解,在腑者,从二便出是也.至照顾正气,转在第二层.盖气竭则脱,阴涸则死,皆因热邪燔劫而然.
用药于祛邪中,参以扶正养阴,必使邪退,而正气乃能立脚.
如徒见证治证,但以清心泄肝、化热养津之剂,就题面敷衍.
虽用药并无大谬,而坐失事机,迨至迁延生变,措手不及,谁之咎欤.
今姑且就手足厥阴见证各条,拟治法如下:凡热重昏谵,至夜增剧,舌底绛色,此热灼于营也,以犀角地黄为主方.
烦躁不寐,口渴舌板,神情昏扰,热郁于上也,以凉膈散为主方.神志烦乱,小溲赤涩,舌尖干红,热劫心阴也,异赤各半汤为主方.面赤神烦,大渴多汗,热燔阳明之经也,白虎汤为主方.大便秘结,或热结旁流,唇焦齿垢,舌刺焦黄者,热结阳明之腑也,以三承气为主方.又如热蒸痰升,蒙、、闭神明者,加用至宝、紫雪、菖蒲汁之类.痉掣搐搦,肝风升扰者,加用羚羊角、钩藤、石决明之类.病证纷繁,治难缕述,而总以祛邪扶正两意为提纲.祛邪之法,已列于前至扶正之法,在温病以养阴为主,以温热必伤阴液也.人参难得佳者,且病家无力者多,岂能概用;惟西洋参甘凉养津,施于温热伤阴者,最为合用.余如生地滋肾阴,白芍养肝阴,石斛养胃阴,沙参养肺阴,麦冬养心阴.如遇虚体或久病阴伤者,无论发表攻里剂中,均可加人.其或热已窜人厥阴,而邪之藏于少阴者,热气尚伏而不扬,宜于清泄中,仍兼疏托.或热已内陷营阴,而邪之走于经者,表气尚郁而不达,宜于凉营中,再参透表.其最重者,邪热内燔,而外面反无热象,甚至肢厥肤冷,脉涩数而不畅,必得大剂泄热透邪,乃使热势外扬,脉象转见洪大,庶可免厥深闭脱之危也.
治外感温热,"体苦燔炭,汗出而散",不致迁延时日;
如有痰浊湿热瘀滞内外合邪,则病必纠缠难解,因而必须详细审证,才能不失治疗时机.对春温重症,尤宜透法,初期可以豆卷、桑叶、甘露消毒丹等以清热透气,中期可用鲜生地、鲜沙参、豆卷、桑叶、牛黄清心丸等以气血双清,后期则撤去豆卷、桑叶等气药,而加入鲜石斛、玄参、鲜菖蒲,改牛黄清心丸为至宝丹类以清营开窍兼防痉厥,病情转危为安后,可用鲜沙参、鲜石斛、玄参、桑白皮、川贝、象贝、竹沥等以养阴清肺化痰,后期则撤去鲜石斛、玄参而用花粉、芦根等善后调理.对湿热之证,宜辨湿热之多少,以苔腻厚薄定湿之多少,苔腻在舌的前、中、后部位定上、中、下三焦,以色白为夹寒、色黄为化热、色灰或黑为热盛、质红为阴伤、质淡为阳虚,参以问诊,口腻、口淡属湿,口干属热,湿多于热则口甜,热多于湿则口苦.于湿热互阻之证,可以小柴胡汤、泻心汤、三仁汤综合应用.
周先生的温病理论,汲收、消化了前人的这些认识,认为热毒累及重要器官是导致气热传营的病理实质;外感高热重症易于发生热传心营的病理变化,主要在于其致病邪毒累及人体重要器官心、脑、肾等脏器,导致其功能障碍或实质损害,从而出现心神被扰或窜扰血络现象.并提出"头为诸阳之会""脑为元神之府",故脏腑热毒炽盛,心脑受邪,神机失用,则可见不同程度的神志障碍的认识.
这些观点与现代医学认为神经细胞较为敏感,许多外感高热重症的致病原与中枢神经有特殊的亲和力,易受微生物毒素影响而产生脑组织的变性坏死认识相近.本病常因小血管发生病变,渗出加剧,脑组织肿胀,导致颅内压升高,继而累及神经细胞产生功能紊乱,如乙型脑炎、中枢神经型流行性感冒等.
另一方面,肝肾同在下焦,过高、过久的发热,热盛伤阴,阴虚血热,又可导致动风动血,其中包括肝肾等实质细胞的变性.这些认识,有助于我们加深临床认识,对外感高热重症的气营热炽,火热内逼、腑实壅盛、阴伤、血瘀等病理因素互为因果,综合作用于病体的辨识,甚有帮助.
