方和谦和肝汤化裁的配方组成
【配方组成】当归9g,白芍9g,党参9g,北柴胡9g,茯苓9g,香附9g,炒白术9g,紫苏梗6g,大枣4枚,薄荷(后下)5g,炙甘草6g,茵陈10g,郁金10g,黄柏10g,焦三仙各6g
【作用与功效】疏肝利胆,清利湿热.
【适应证】皮肤黄染、肝胆湿热内蕴,肝弥漫性病变,多发性肝囊肿,肝内结石.
【方氏临证心得】曾治患者郑某,女,70岁,1998年8
月6日初诊.初诊:患者周身皮肤黄染、球结膜黄染8天,伴有食欲差,身乏力,腹胀满,小便黄,大便色浅.舌苔白腻,脉弦缓平.B超提示:肝弥漫性病变,脾稍大.CT提示:
多发性肝囊肿,右肝内结石.西医诊断为:梗阻性黄疸,右肝内结石,多发性肝囊肿.肝胆湿热内蕴,凝结为砂石,使胆汁排泄不畅,溢于肌肤,发为黄疸.拟疏肝利胆,清利湿热的方剂.
处方:茵陈15g,郁金10g,黄柏10g,土茯苓15g,泽
泻10g,车前子(包)10g,连翘15g,枳壳6g,赤小豆15g,焦三仙各10g.5剂,水煎服,每日1剂.
二诊:1998年8月13日.患者服用5剂药后,皮肤黄
疸略减,但仍觉食纳乏味,腹胀乏力,尿黄,便色略浅.舌苔白腻,脉弦缓平.仍拟疏肝利胆,清利湿热法,继前方加炒山栀6g,6剂,水煎服,每日1剂.
三诊:1998年8月20日.患者服药后,自觉舒畅,周
【方和谦和肝汤化裁的配方组成】身黄疸减退,食纳一般,小便黄,大便可.舌苔腻,脉弦缓平.仍遵前法,继服前方6剂以观疗效.
四诊:1998年8月27日.患者服药后症有好转,食欲
仍欠佳,尿黄,大便尚可.舌苔腻,脉弦缓平.于前方加鸡内金5g,5剂,以开胃消导.
五诊:1998年9月3日.服药后周身黄疸渐消,食纳略
增,二便调和.舌苔白,脉弦缓平.诊后,认为湿热渐消退,需扶助正气,故加太子参15g,8剂.
六诊:1998年9月24日.服药30剂后,黄疸已明显减
轻,食纳尚可,略有腹胀,二便调和.舌洁,脉弦细平.该患者病久,又常服疏肝利胆苦寒之品,脾胃之气受损,故在疏肝利胆同时,健脾运化.方剂如下:茵陈15g,郁金10g,黄柏10g,泽泻10g,连翘15g,炒山栀10g,枳壳6g,赤小豆15g,太子参15g,茯苓12g,焦神曲10g,炒谷芽15g,牡丹皮10g.8剂,水煎服,每日1剂.
七诊:1998年10月8日.服药后症情稳定,食纳渐增,
腹胀减轻,二便调和.舌洁,脉弦细平.效不更方,继服前方8剂以固疗效.
八诊:1998年10月22日.经服药治疗,病情稳定,周
身皮肤黄疸基本消退,唯球结膜仍有黄染,食纳增加,无明显腹胀,二便调和.舌洁,脉弦平.又拟以清利湿热为主之方剂以祛邪.茵陈10g,郁金10g,黄柏10g,土茯苓15g,泽泻10g,车前子10g,连翘15g,焦三仙各10g,赤小豆10g枳壳6g,鸡内金5g.8剂,水煎服,每日1剂.
九诊:1998年12月17日.经过服药治疗,患者周身皮
肤黄疸基本消退,唯球结膜略有黄染,食纳可,无腹胀,二便调和.舌淡,脉弦平.湿热未尽,肝胆失疏,故拟疏肝利胆,清利湿热之剂以善后.拟方:和肝汤化裁:当归9g,白芍9g,党参9g,北柴胡9g,茯苓9g,香附9g,炒白术9g,紫苏梗6g,大枣4枚,薄荷(后下)5g,炙甘草6g,茵陈10g,郁金10g,黄柏10g,焦三仙各6g.8剂,水煎服,每日1剂.
【解读赏析】和肝汤主疏肝利胆,清利湿热剂之善后.
黄疸一证,"其病起于湿土,而成于风木".面、目、肌肤熏黄、小溲黄赤为特征.肝、胆、脾、胃功能失调,寒湿阻遏、湿热蕴蒸,导致气机郁滞,肝失疏泄,《金匮要略·黄疸病脉证并治》言道:"病黄疸,发热烦喘,胸满口燥者,以病发时,火劫其汗,两热所得,然黄家所得,从湿得之.一身尽发热,面黄,肚热.热在里,当下之".
方氏根据《伤寒论·辨阳明病脉证并治》:"伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之","伤寒瘀热在里,身必发黄,麻黄连翘赤小豆汤主之."立法设方治之.先期清热利湿,和调肝胆,以祛湿热之邪.后期黄疸渐消,在治疗上又侧重于疏肝利胆,健脾运化,尤重固护脾胃.最后以和肝汤加味收功.
昔年王旭高《肝病论治》载治肝30法,尤其强调了肝脏在杂病诊治中的地位,"桃潭浴雁,境意殊新",甚有脱俗高妙之处,山东中医药大学张志远先生曾归纳为:如疏肝不用柴胡,王氏曰:"如肝气自郁本经,两胁气胀或痛者,宜疏肝,香附、郁金、青皮、橘叶之属."独不列被誉为疏肝主药之柴胡,全篇亦无柴胡的使用,诚是受到温病学者所倡导的"柴胡劫肝阴"的影响,亦是王氏脱俗高妙之处.
气郁为病,可致血、湿、食、痰、热五郁,故疏肝不一定用柴胡,况疏肝之药甚众,气郁有香附、青皮、郁金、橘叶、生麦芽、薄荷,气结有枸橘、八月扎、橘核,寒郁有鸟药、山茱萸、小茴香、荔枝核,血郁有旋覆花、玫瑰花、茜草、桃仁,湿郁有茵陈、藿香、苍术、荷叶,热郁有牡丹皮、黄芩、栀子,食郁有麦芽、神曲、焦山楂、鸡内金,痰郁有胆南星、浙贝母、瓜蒌、海浮石、夏桔草、半夏,肝胃不和有佛手、香橼、绿萼梅、九香虫疏肝和胃,理气不伤气;肝脾失调有甘松、防风、木香、白芍等,更为切合病机.
柴胡劫肝阴说首见于李北海重刊《治暑全书·序》:"柴胡劫肝阴,葛根耗胃汁."后又倡导于温病学者.其实,此说与肝脏的生理特点分不开的,肝为刚脏,体阴而用阳,肝的疏泄功能是以肝内贮藏一定血量为前提的,且肝阴肝血易亏损,肝气肝阳易盟动.
柴胡味苦微辛,具升发之性,用柴胡疏肝就意味着肝阴肝血之制用而耗伤.因此,柴胡和之不当,可劫伤肝阴,损伤肝脏的生理功能,故柴胡劫肝阴说原不可废,也是王氏弃柴胡不用的主要原因,此说明王氏用药以临床实际疗效为依据,重视经典指导的同时,亦不忽视其所处时代的研究成果,并经其临床验证确有实效者而后着书立说.但据中医配伍理论,柴胡与芍药伍用可矫此弊,芍药善养肝阴肝血且味酸能敛,可补肝阴肝血之不足,酸能制约柴胡的升发之性,禀肝生理之用,在疾病情况下,更能促进肝脏功能的恢复.或芍药力弱,非大量不效,一般以等于或大于柴胡为宜,常用剂量为15~45g.又如治肝病,活血通络用旋覆花.王氏曰:"如疏肝不应,营气痹窒,络脉瘀阻,宜兼通血络,如旋覆、新绛、归须、桃仁、泽兰叶等."其首列旋覆花活血通络,盖善用斯药者.《金匮要略》谓:"肝者,其人常欲蹈其上,先未苦时但欲饮热,旋覆花汤主之."尤在泾注曰:"详《本草》
旋覆花,治结气,去五脏间寒热,通血脉;葱,主寒热,除肝邪;人肝理血."考《本经》确有"主结气胁下满,去五脏间寒热"之语.张锡纯曾得一续筋秘方用旋覆花细末五六钱,加白蔗糖两许,加水半茶杯,同熬成膏,冷加麝香少许,摊布上,缠伤处,此方本以治人,用治动物类,如牛马腿上断筋亦效.张氏加按语谓:《外台秘要》有已续断筋方,现取旋覆花根捣烂用之,后世权用其花,想性亦相近,故能奏效.
可知旋覆花功能疏肝气,行肝血,续筋通络,为肝脏肝脉瘀血阻滞之要药.惜今人多弃置不用,如《中医内科学》治胁痛瘀血阻滞型时只选用血府逐瘀汤、复元活血汤,而第五版教材选用,但谓瘀血较重,用复元活血汤,淹没仲景旨矣.
临床上治跌打损伤,可与丝瓜络、三七、红花、苏木、丹参、刘寄奴、血竭、香附等同用,有活血止痛,续筋通络之功.遇肝脏肝脉瘀血阻滞,或肝脾大时,可以大剂旋覆花1有效.
又如抑肝用吴萸汁炒桑皮.王氏曰:"肝气上冲于肺,猝得胁痛,暴气而喘,宜抑肝,如吴萸汁炒桑皮、紫苏梗、苦杏仁、橘红之属."肝居于右而行气于左,其性易动,郁则经、,,气逆,肝气萌动,上而侮肺,肺属金,原以制肝木,而肝气太旺,不受金制,反来侮金,以致肺之清肃不行而呛咳不已,症可见呛咳气逆,咳痰不爽,胸闷胁胀甚则窜痛,善太息,舌质淡红,苔薄白,脉弦或弦细.可以王氏抑肝法,疏肝抑肺,升清降浊而获效,药用半夏12g,旋覆花(包)15g,吴萸汁炒桑白皮30g,紫苏梗15g,牡丹皮9g,芍药15g,苦杏仁9g,前胡12g,橘红12g,茯苓12g化裁.重用吴萸汁炒桑白皮,桑白皮功能泻肺降气,平咳喘,制之以药性温燥,疏肝下气的吴茱萸可引药入肝,解肝经郁滞,平肝气冲逆,深合肃金制木之理,对肝气冲肺之咳喘有卓效.
王旭高治肝火上炎,亦用清金制木法,其谓:"肝火上炎,清之不已当制肝,乃清金以制木亢是也,如沙参、麦冬、石斛、枇杷叶、天冬、玉竹、石决明之类."说明王旭高用药亦重视五行间的生克制化,重视肝脏的生理病理特点,注意肝气、肝火、肝风三者的区别、联系、转化,肝病并不一定治肝,关键是据病机特点,用药禀肝生理之用,促进肝脏功能的恢复.还如用牛膝以柔肝代疏肝.王旭高曰:"肝气胀甚,疏之更甚者,当柔肝,当归、枸杞子、柏子仁、牛膝."此因虚而胀,证属阴血亏虚,不能养肝而血燥气滞作胀,且疏肝之药,多为辛温香燥之品,用之势必更伤阴血而胀甚,其临床表现除胁下胀痛不适外,更有咽干舌燥,舌红少津,脉细弱或弦细等阴血亏虚诸证,治当塞因塞用,以柔肝代疏肝,代表方为魏玉璜《柳州医话》一贯煎.
张山雷认为在一贯煎的基础上再加一二味吹嘘流动之品,如延胡索和陈橘饼之类,当收效更佳.临床治慢性肝炎以胁痛为主症,病属阴血亏虚者,用一贯煎加牛膝、升麻、延胡索为主方可获佳效.
牛膝,《本经》谓:"逐血气",配升麻以升降气机,流动阴液.延胡索,《医学衷中参西录》称其能疏肝气血,二药合用针对(阴血亏虚)肝脉急而郁滞所设,补中有通,通中有补,对治疗病机复杂,多虚实夹杂,寒热错杂之慢性肝炎,有锦上添花之妙.
若阴虚有热加天冬、生地黄;阴损及阳,兼寒加肉苁蓉、肉桂.说明王旭高治肝首重虚实,次分寒热,注重夹杂,对疑似证的辨证尤为精细,用药注重兼使,以流通为贵.另如妙药补肝虚.
王旭高补肝用制何首乌、菟丝子、枸杞子、酸枣仁、山茱萸、黑芝麻、沙蒺藜,肝气、肝风、肝火相其机宜,皆可用之;养肝法治血虚风动,用生地黄、当归身、枸杞子、牛膝、天麻、制何首乌、胡麻;补肝阴用地黄、芍药、乌梅,酸甘化阴,亦有收敛肝气之意;而敛肝用乌梅、白芍、木瓜,治肝气过用,散发太过,以收敛肝气,泻其逆气;补肝血用当归、续断、牛膝、川芎.当归,芳香行气,味甘缓急,善养血调肝,宜重用24~30g.续断,《本经》谓:"补不足…妇人乳难",功善补血可知,且有益肾之功.牛膝、川芎升降气机而理肝血,补肝血每持为辅药.
补肝气用天麻、白术、菊花、生姜、细辛、杜仲、羊肝.
补肝气用辛散,因辛能助肝用,肝体阴而用阳的主要调节;补肝阳治肝虚寒用肉桂、川椒、肉苁蓉助肝生发之气;温肝法治肝有寒(实寒证),唯酸上气,用肉桂、吴茱萸、蜀椒温肝散寒等,皆为经验用药,皆可一并参考用之.
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