方和谦咳嗽,扶正祛邪,宣肺解痉法的配方组成
【配方组成】柴胡10g,半夏10g,太子参12g,炙甘草10g,
黄芩12g,鲜生姜3片,大枣三枚,蝉蜕5g,僵蚕10g,炙
百部10g,白前10g,桔梗10g,芦根15g
【作用与功效】扶正祛邪,宣肺解痉利咽.
【适应证】咳嗽,咳痰白而黏,低热.上呼吸道感染、急性支气管炎.
【方氏临证心得】曾治患者吴某,女,60岁,1993年5
月7日初诊.初诊:因劳累汗出受凉引发咽痒,咳嗽,咳痰白而黏,量不多,伴轻微低热.到呼吸科就诊,诊为上呼吸道感染、急性支气管炎.给予抗生素及含碘喉片、复方甘草合剂等治疗.服用5天后低热好转,但咳嗽症状无改善.不论昼夜,咽痒则剧咳,面红目赤汗出,时呕恶发呛欲吐,重时尿失禁,不能控制,待咳出痰涎后症状稍有减轻.由于咳嗽加重改用静脉点滴红霉素类西药,疗效仍不佳,前来请求治.
经详细诊查后,考虑患者花甲之年,素体较差,因咳面部虚浮状,又有感受外邪后的时冷时热,呕恶发呛,不欲纳食,心中时而烦躁之感.诊脉细弦滑舌质淡苔白滑脉证合参综合分析,为正虚邪恋,肺失宣降,咽喉不利.遂拟方扶正祛邪,宣肺解痉利咽.给予小柴胡汤化裁.
处方:柴胡10g,半夏10g,太子参12g,炙甘草10g,
黄芩12g,鲜生姜3片,大枣三枚,蝉蜕5g,僵蚕10g,炙
百部10g,白前10g,桔梗10g,芦根15g.4剂,水煎服,
每日1剂.
复诊:咽痒,剧咳,烦躁欲呕之症悉减.效不更方,再
【方和谦咳嗽,扶正祛邪,宣肺解痉法的配方组成】进3剂而痊愈.
【解读赏析】方氏此方,套的是小柴胡汤.小柴胡汤,程应旄曰:"方以小柴胡名者,取配乎少阳之义也,至于制方之旨及加减法,则所云上焦得通,津液得下,胃气因和尽之矣,何则.少阳脉循胁肋,在腹肠背阴两歧间,在表之邪欲入里,为里气所拒,故寒往而热来,表里相拒,故胸胁苦满,神识以拒而昏困,故嘿嘿,木受邪则妨土,故不欲食,胆为阳木而居清道,为邪所郁,火无从泄,逼炙心分,故心烦,清气郁而浊,则成痰滞,故喜呕,呕则木火两舒,故喜之也,此则少阳定有之证,其余或之云者,以少阳在人身为游部,凡表里经络之罅,皆能随其虚而见之,不定之邪也,据证俱是太阳经中所有者,特以五六日上见,故属之少阳,半表半裹兼而有之,方是小柴胡证.
方中以柴胡疏木,使半表之邪得从外宣,黄芩清火,使半里之邪得从内彻,半夏豁痰饮降里气之逆,人参补久虚助生发之气,甘草佐柴芩调和内外,姜枣佐参夏通达荣卫,相须相济,使邪无内向而外解也,至若烦而不呕者,火成燥实而逼胸,故去人参半夏瓜蒌实也,渴者燥已耗液而逼肺,故去半夏加瓜蒌根也,腹中痛,木气散入土中,胃阳受困,故去黄芩以安土,加白芍以戢木也,胁下痞硬者,邪既留则木气实,故去大枣之甘而泥,加牡蛎之咸而软也,心下悸小便不利者,水邪侵乎心矣,故去黄芩之苦而伐,加茯苓之淡而渗也,不渴身有微热者,半表之寒尚滞于肌,故去人参加桂枝以解之也,咳者半表之寒凑入于肺,故去参枣加五味子,易生姜为干姜以温之,虽肺寒不减,黄芩恐姜助热也,总之邪在少阳,是表寒里热,两郁不得升之,故小柴胡之治,所谓升降浮沉则顺之也."小柴胡汤及加减方广泛用来治疗传染病、呼吸系统疾病、心血管及血液疾病、消化系统疾病、泌尿生殖系统疾病、过敏性疾病、精神、神经及运动系统疾病、妇产科疾病、外科疾病等多种疾病.小柴胡汤是张仲景根据邪犯少阳,致少阳枢机不利而设,历来被认为是和法的代表方.
柯韵伯称之少阳枢机之剂,和解表里之总方.和法的含义到底是什么?《资生篇》专门论述道:和解者,和汗下之法而缓用之者也…故方中往往寒热用,燥湿并用,升降散敛并用,非杂乱无法也,正法之妙也.
戴北山也有大体相同的见解,他说:寒热并用谓之和,补泻合剂谓之和,表里双解谓之和,平其亢逆谓之和.这里所说的和法实际上是把各种方法有机结合起来的一种方法,特别是把相反相成的两种方法巧妙结合起来,融为一体,寒热并用,攻补兼施,以达到治疗错综复杂证候的一种方法.
而小柴胡汤的配伍正反映了这一特点.
小柴胡汤从组成药物的性味来看,其配伍特点是:柴胡、黄芩性味均属苦寒,但柴胡味辛,气味俱薄,具有轻清升散的特点,而黄芩气味较重,降泄作用较强,两药相配,性寒而升降并用.生姜、半夏性味均属辛温,但生姜以辛散作用为主,而半夏具有降逆特点,两药相配性温也是升降并用.
人参、大枣、甘草性属甘.从组成药物的药效配伍来看,其配伍特点也可归纳为柴胡、黄芩合用,透邪解郁,清泻胆热,达到和解少阳的目的,使气郁得达火郁得发,以祛邪为主.生姜配半夏为止呕圣药,使胃气得以和降,以调畅气机为主.人参、大枣、甘草配伍,有补中益气的作用,防患于未然,以扶正为目的.所以说,方氏此处用其扶正祛邪,宣肺解痉,是为上法.从这里,也可看出小柴胡汤的性味功效,集寒热、升降、补泻于一方,各奏其功效,相辅相成,是一个有机整体,有寒温并用、攻补兼施的特殊作用.但小柴胡汤的主治是什么?《伤寒论》第10条指出:"伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉备",仲景明确提出了小柴胡汤的适应证.
从《伤寒论》第96条可以看出,柴胡证有两类证候即必然证和或然证.必然证是指"寒热往来,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕"四大症状,这些症状是临床上必然出现的,反映疾病的本质,所以只要出现这些必然证,便可确定为柴胡证.或然证是指"或胸中烦而不呕、或渴、或腹中痛、或胁下痞满、或心下悸、小便不利、或不渴、或咳者",这类症状既可见,也可不见,既可多见,也可少见所以不一定要具备.
从逻辑上来判断,柴胡证应是指其必然见证,即寒热往来,胸胁苦满,嘿嘿不欲食,心烦喜呕.从柴胡证的病机来看,寒热往来属少阳半表半里的典型热型,少阳属半表半里,又为枢机,出可达表,入可在里,邪入其地,则正邪分争,正胜则热,邪胜则寒,故可出现寒热往来,它属传统意义上和解法的范畴.
胸胁苦满,是邪犯少阳、经气不利之故,盖足少阳之脉下胸中贯膈,循胁里,正当胸胁之分,此证按理应属经络表证.而嘿嘿不欲饮食则属胆火内扰,影响胃之功能,属里证.
心烦不安,属胆火内郁上扰,也属里证.因此,从病机来看,柴胡证有里证,有表证,也有半表半里证.
从这个角度分析,小柴胡汤被认为是和法的代表方,不是因为它仅仅可以和解半表半里之邪,而是因为它寒热并用,升降并用,攻补兼施.
临床上疾病病谱的变化,导致疾病本身变化多端,此时,随着病症变化,需要及时改变治法处方.张仲景提示,即使相同疾病,但是由于诱因不同或病情变化,证型各异,治则治法及其处方用药均不同.斯方还有一重要特点就是同病异治.《伤寒论》说"太阳病,过经十余日,后二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤;呕不止,心下急,郁..
郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈."(《伤寒论》103条)病邪内传少阳,太阳病已罢,此时误用下法治疗,幸亏患者正气尚旺,虽经误下,柴胡证仍在,故先予以小柴胡汤和解少阳.如枢机得转,病即可愈,今服汤后证见呕不止,心下急,郁郁微烦等,是因屡下之后,病邪兼入阳明,里急壅滞之故,治以和解少阳,通下里实之大柴胡汤.
"伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具.而以他药下之;柴胡证仍在者,复与柴胡汤.此虽以下之,不为逆,必蒸蒸而振;却发热汗出而解.若心下满而硬痛者,此为结胸也.
大陷胸汤主之,但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤".(《伤寒论》96条)由于病邪由太阳传入少阳,出现呕而发热,治宜和解,方用小柴胡汤,但是临床误用攻下之法,若患者正气旺盛,未因误下而引起少阳之邪内陷形成坏证,"柴胡证仍在"(即病情未变)可依然予以小柴胡汤治疗.若误下后,少阳邪热内陷人里与水饮互结而成结胸,则治以大陷胸汤泻热逐水破结.若误下后,损伤脾胃之气,少阳邪热乘机内陷,寒热错杂于中,脾胃升降失和,气机痞塞不利,出现"满而不痛"的痞证,故治宜半夏泻心汤和中降逆消痞,而不可再用小柴胡汤.
"血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下.
正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之.服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之".(《伤寒论》97条)气血虚弱者,营卫失和,卫气不固,腠理松豁,外邪直犯少阳,病在半表半里,正邪分争,正胜则热,邪胜则寒,故见寒热往来.
少阳经脉布胁肋,邪犯少阳,经气不利,故见胸胁苦满;胆火内郁,影响脾胃,则神情默默不欲饮食;胆热犯胃,胃气上逆,故心烦喜呕;肝胆相为脏腑,胆热肝旺,肝木乘脾故腹痛.予以小柴胡汤服后,少阳病解,而反见口渴者,是病传阳明经的证候,应从阳明经论治.说明斯方,灵活而至矣.
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