张镜人白术知柏通淋汤的配方组成
【配方组成】白术9g,连钱草30g,海金沙藤30g,炒知柏
各5g,生鸡内金5g,虎杖9g,炒续断15g,炒陈皮5g,王
不留行9g,冬葵果9g,炒牛膝9g,荆三棱5g,术5g,谷
芽12g
【作用与功效】利湿清热,化石通淋
【适应证】尿路结石、乳糜尿.
【张氏临证心得】淋之为病,《诸病源候论》指出由"肾虚而膀胱热"所致,历代医家多宗此说.然临床体会,膀胱热必夹湿,因此,若属实证,重在宣通清利,虚实相兼者,则益肾与渗湿泄热兼顾,每能取效.俞某,女,25岁,左输尿管结石.初诊:1980年5月27日.主诉:尿频,尿血,伴腰痛月余.病史:1个月前突然溲频,尿血,腰酸疼痛,5月13日经静脉肾盂造影检查,诊断为左侧输尿管结石,现尿血虽平,左腰部仍感针刺样疼痛,晨起眼睑浮肿,胃纳尚可,小溲黄赤.舌脉:舌根黄腻,脉细.辨证:下焦湿热结聚,膀胱气化失司.诊断:左输尿管结石,石淋.治法:利湿清热,化石通淋.方药:白术9g,连钱草30g,海金沙藤30g炒知柏各5g,鸡内金5g,虎杖9g,炒续断15g,炒陈皮5g王不留行9g,冬葵果9g,炒牛膝9g,三棱5g,术5g,谷芽12g.14剂.二诊:6月10日.腰部刺痛已瘥,小腹酸胀,脉细,舌苔薄腻,治宗上法.处方:上方去三棱、莪术,加石韦15g,指迷茯苓丸(包)12g.上方连续服至8月份,排出黄豆大小结石2枚.石淋多由下焦湿热蕴结煎炼,乃成沙石,清利通淋排石是大法,但结石之成为有形邪实,尚夹痰夹瘀.故尚宜配合三棱、莪术以活血攻坚,指迷茯苓丸以化痰散结,融攻、冲、松、化、散、溶诸法于一方,乃可取得较好的排石效果曾治沈某,男,49岁,尿路结石.初诊:1981年2月14日.主诉左侧腰痛,呈发作性.病史:有左输尿管结石病史,近来经常腰痛乏力,以左侧为甚.舌脉;苔薄黄,脉细而滑.检查:静脉肾盂造影示左输尿管下段结石,左肾积水,尿常规:红细胞(+).辨证:肝肾两虚,气化失司.诊断尿路结石.腰痛.治法益肝肾而助气化.方药:炒地黄9g,赤芍、白芍各9g,炒续断15g,桑寄生15g,茯苓皮15g,泽泻15g,制狗脊15g,白术9g,制首乌9g,谷芽12g,滋肾通关丸8g(包煎).21剂.二诊:3月10日.左侧腰酸腰痛略减,乏力,脉细弦,苔薄黄,治守上法.处方:上方加补骨脂9g,菟丝子9g.持续服药半年.9月10日肾绞痛发作1次.9月18日左腰部剧痛后排出结石1粒,呈多角形,黄豆大.以后诸症均平,尿检亦正常.尿结石而从益肝肾着手,此增水行舟之意.古人虽云"淋无补法",此乃指下焦湿热炽盛,小溲涩赤热痛之时.尿结石虽常与石淋混为一谈,但此案患者并无"淋"的表现,仅感腰部酸痛乏力,因此临床不应拘泥,采用扶正以益肝肾,温通以助气化之法,果然取得满意疗效.
又治夏某,男,48岁,乳糜尿.初诊:1988年10月5
日.主诉:小溲浑浊1周.病史:有乳糜尿病史,多年未发,近因进食厚味,1周来小浑浊欠畅,色如米泔水,下肢酸软乏力,腰脊酸楚.舌脉:舌苔薄腻,质胖,边有齿印,脉细弦.检查:尿常规,乙醚试验阳性,红细胞(4~6个/HP)辨证:脾肾两虚,湿热下注.诊断:乳糜尿,膏淋.治法:
健脾益肾,清热渗湿.方药:炒白术9g,炒山药9g,米仁根30g,石韦15g,炒知柏各9g,川单15g,泽泻15g,大蓟30g,赤芍、白芍各9g,甘草梢4.5g,荠菜花30g,仙鹤草30g,炒续断15g,杜仲9g,谷芽12g,补中益气丸(包)9g7剂.二诊:10月12日.前投益肾健脾,渗湿分利之剂,小溲较畅,稍浑浊.尿常规:乳糜尿,红细胞(2~3/HP),脉细弦,舌胖,边有齿痕,苔薄腻,下焦湿热未清,脾肾亏虚已久,再拟上法出入.处方:上方去赤芍、白芍,加墨旱莲15g.持续服药,尿液渐清.而且病情比较稳定.膏淋之发作常由进食厚味而起.可知与湿热有关.但追究其根本乃脾不升清,肾不封藏,脾虚则湿愈盛,肾亏则热更炽.临床上亦每见劳累而发作.故治宜益脾肾,清湿热并举.
还治蔡某,男,32岁,乳糜血尿.初诊:1981年3月
18日.主诉:小澳浑浊带血.病史:乳糜尿病史8年,一般病情稳定,近因劳累而发,小溲浑浊色如米泔,并见带血,腰酸乏力.舌脉:舌苔黄腻,脉濡细.检查:尿乙醚试验阳性.
【张镜人白术知柏通淋汤的配方组成】尿常规:红细胞满视野,白细胞(2~4/HP)蛋白(++)
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血检:血丝虫阴性.辨证:脾肾两虚,下焦湿热逗留,血络受损.诊断:乳糜血尿.尿血,膏淋.治法:健脾益肾而清湿热,佐以宁血.方药:白术9g,炒山药9g,当归炭9g,仙鹤草30g,白及9g,炒续断15g,赤芍、白芍各9g,乌蔹莓30g,莲须3g,芡实12g,谷芽12g,补中益气丸(包)9g21剂.二诊:4月11日.尿血,伴有沉淀,脉细缓,苔薄黄,仍拟补益脾肾而清湿热.处方:上方加地黄炭9g,煅牡蛎30g(先煎),减炒续断.三诊:5月9日,小溲浑浊色赤,排尿时有血块排出,无刺痛,腰酸乏力,脉细缓,苔薄黄,再守上法.处方:当归炭9g,地黄9g,炒山药9g,白术9g,仙鹤草30g,瞿麦12g,莲子9g,赤石脂9g,菟丝子9g,芡实9g,荠菜花30g,甘草梢3g,炒知母、炒黄柏各9g,三七粉(吞)2g,琥珀粉(吞)1.5g,补中益气丸(包)12g.再服14剂,血尿止,尿色清.尿常规检查:蛋白(+),红细胞(4~6/HP).加米仁根巩固治疗,3个月后尿常规检查基本正常.乙醚试验转阴性.乳糜尿而兼血,此下焦络脉为湿热所伤,当用安络止血之品.但尿中带血,而见血块者,不可见血止血.清热止血,或化瘀止血,或统摄止血,辨证化裁才能获效0.
【解读赏析】淋分为"石淋""气淋""膏淋""劳淋""血淋"等5种类型.包括泌尿系感染、结石、结核、乳糜尿、前列腺炎等多种疾病.多属湿热积于下焦,渗入膀胱,或由于肾虚而湿浊下注,气化不利所致.五淋中病因又各不同,本方之治,主要有石淋与膏淋.尿有砂石,小便则茎里痛,尿不能卒出,痛引少腹,膀胱里急,石淋即为尿道结石.沙石从小便道出而止痛,石淋并发热淋时如无水道等紧急病情发生,则应先治热淋后治石淋.湿热下注,化火灼阴,煎熬尿液,结为沙石,瘀积水道.尿中时夹沙石,小便滞涩不畅或尿不能卒出,痛引少腹或尿时中断,或腰痛如酸牵引少腹,连及外阴尿中带血,苔薄白或黄,脉弦或数,由肾波及膀胱阴部,沙石伤络则为尿血.
膏淋也是淋证一种,淋证的成因有内、外因之分,但其基本病理变化为湿热蕴结下焦,肾与膀胱气化不利.其病位在膀胱与肾.湿热等邪蕴结膀胱,或久病脏腑功能失调,均可引起肾与膀胱气化不利,而致淋证.由于湿热导致病理变化的不同,及累及脏腑器官之差异.若湿热客于下焦,膀胱气化不利,小便灼热刺痛,则为热淋;若膀胱湿热,灼伤血:
络,迫血妄行,血随尿出,以至小便涩痛有血,乃成血淋;若湿热久蕴,熬尿成石,遂致石淋;若湿热蕴久,阻滞经脉,脂液不循常道,小便浑浊不清,而为膏淋;若肝气失于疏泄,气火郁于膀胱,则为气淋;若久淋不愈湿热留恋膀胱,由腑及脏,继则由肾及脾,脾肾受损,正虚邪弱,遂成劳淋;若肾阴不足,虚火扰动阴血,亦为血淋;若肾虚下元不固,不能摄纳精微脂液,亦为膏淋.
《古今医案按》记云:吴山治一妇,患淋数而疼痛,身烦躁,医以热淋治之,用八正散、连子饮,服之愈剧吴诊脉沉数无力,知气与火转郁于小肠故也,遂与木通、藕节、车前子、淡竹叶、麦冬、灯心、甘草梢、腹皮之类,服之而安盖小肠乃多气少血之经,今病脉系气郁,反用大黄、栀、芩味浓苦寒之药,寒极伤气,病转加矣,不知血中有热者,乃有形之热,为实热也气中有热,乃无形之热,为虚热也.凡气中有热者,当行清凉薄剂,无不获效,更分气血多少之经,辨温凉浓薄之味,审察病机,斯无失也.
中书右丞合刺合孙,病小便数而少,日夜约二十余行,脐腹胀满,腰脚沉重,不得安卧至元癸未季春,罗谦甫奉旨诊之,脉沉缓,时时带数,常记小便不利者有三,不可一例而论,若津液偏渗于肠胃,大便泄泻而小便涩少,一也;宜分利而已,若热抟下焦津液,则热涩而不行,二也;必渗泄则愈,若脾胃气涩,不能通利水道,下输膀胱而化者,三也;可顺气令施化而出也,今右丞平素膏粱湿热内蓄,不得施化膀胱窍涩,是以起数而见少也,当须缓之泄之,必以甘淡为主.遂用茯苓为君,滑石甘寒,滑以利窍,猪苓、琥珀之淡,以渗泄而利水道,三味为臣,脾恶湿,湿气内蓄,则脾气不治,益脾胜湿,必用甘为助,故以甘草、白术为佐,咸入肾,咸味下泄为阴,泽泻之咸以泻伏水,肾恶燥,急食辛以润之,津液不行,以辛散之,桂枝味辛,散湿润燥,此为因用,故以二物为使,煎用长流甘澜水,使下助其肾气,大作汤剂,令直达于下而急速也,两服减半,旬日良愈.
震按:前两案论治淋道理,最为明白晓畅,后两案乃淋证别因,虽由问而知之,而唐公之灵悟,更不可及.
李士材治邑宰严知非,患淋经年,痛如刀锥,凡清火疏利之剂,计三百帖,病势日甚,至岁暮,李诊之曰,两尺数而无力,是虚火也,从来医者皆泥痛无补法,愈疏通则愈虚,愈虚则虚火愈炽,遂以八味丸料加车前、沉香、人参,服八剂,痛减一二,而频数犹故,原医者进云,淋证作痛,定是实火,若多温补,恐数日后,必将闷绝不可救矣,知非疑惧,复来商之,李曰,若不宜温补,则服药后病势必增,今既减矣,复何疑乎,朝服补中益气汤,晚服八味丸,逾月而病去其九,更倍用参,十四日而霍然.
张路玉治太史沈韩倬,患膏淋,小便频数,昼夜百余次,昼则滴沥不通,时如欲解,痛似火烧,夜虽频迸而所解倍常,溲中如脂如涕者甚多,先曾服清热利水药半月余,其势转剧,面色痿黄,饮食艰进.张诊之,脉得弦细而数,两尺按之益坚,而右关涩大少力,此肾水素亏,加以劳心思虑,肝木乘脾所致.法当先实中土,使能堤水,则阴火不致下溜,清阳得以上升,气化通而痛涩瘳矣,若用清热利水,则气愈陷而精愈脱,溺愈不通耳.乃定补中益气汤,用人参三钱,服二剂,痛虽少减,而病者求其速效,改进四苓散加知母、麦冬、沙参、花粉,甫一服,彻夜痛苦倍甚,于是专服补中益气兼六味丸,用紫河车熬膏代蜜调理,服参尽斤余而安.
震按:淋证,如孙东宿之治法,经也,此二案之治法,
权也,经权合宜,皆审脉以为辨.庄子曰,匠石觉而诊其梦,,,梦何以诊,诊之为言审也,向来但云诊脉,未达诊字之义,不知善诊,即是善审,审得明白,病自显然,推之望闻问切,素称四诊,可见四件都要细审也.
上述可做治疗参考.
病机认识和基本治疗,可参考:
《内经》曰:"饮食入胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,合于四时,五脏阴阳揆度以为常也."此见膀胱者,以肺金为母,而资其化也.肺金清肃,则水道通调而渗于下耳.然肺金又藉脾土健旺,以资化源,而清气得以上升,归于肺而营运也.故经又曰:"清阳出上窍,浊阴出下窍.故清阳不升则浊阴不降,而淋闭之患斯成矣."《巢氏病源》云:"诸淋者由肾虚而膀胱热故也.膀胱与肾为表里,俱主水,水入小肠行于胞为便也.肾气通于阴,津液下流之道也.若饮食不节,喜怒不常,虚实不调则脏腑不和,致肾虚而膀胱津液之府热,则小水下涩而且数不利,故谓之淋.其状小便出少起数,小腹弦急,痛引于脐."《内经》又曰:"血泄淋闭皆属于热."《原病式》曰:"淋小便涩痛也.热客膀胱,郁结不能渗泄故也.或日小便涩而不通为热,遗尿不禁为冷,岂知热甚客于肾部干于足厥阴之经,郁结极甚而气血不能通,则痿痹而神无所用,故液渗入膀胱而旋溺遗失,不能收禁也."淋为热证明矣.既曰冷淋,复用黄芩、黄柏、栀子、榆皮、瞿麦、茯苓、通草、滑石、车前子之类寒药治之而已.其说虽妄,其方则是.或日有患淋而服茴香、益智、醇酒温药而愈者,然则非冷欤?殊不知此皆利小便之要药也.盖醇酒、益智之性虽热,而茴香之性温,滑石之性寒,所以能开发郁结,使气液宣通,热散而愈也.
陈无择云:"淋证古谓之瘾,名称不同也.瘾者,罢也;
淋者,浊也.古方皆云心肾气郁,致小肠膀胱不利,复有冷淋、热淋、湿淋皆属外因.既言心肾气郁,与夫惊、忧、恐、思皆内所因,况食啖冷热,房劳致伤,及乘急忍溺,此皆不内外因也."严氏曰:"淋五证,气、石、血、膏、劳是也.气淋为病,小便涩常有余溺是也.石淋茎中痛尿不得卒出.膏淋尿似膏出.劳淋劳倦则发,痛引气冲.血淋遇热则发,甚则溺血,候其鼻头黄赤色,小便难也.大抵此证多由心肾不交积蕴热毒,或酒后房劳,嗜食燥热,七情郁结所致.癃闭、淋闭为一类也.""或谓淋证为寒,误也,殊不知溲下淋沥疼痛,忍之身必战而憎寒,故有似乎冷,遂以为冷.此不明夫运气变化之机,亢则害,承乃制,战似寒,经属于火,反兼水化之象,乃热甚而郁结不开.或热出沙石者,或如脂膏者,亦非冷凝也,是皆热在中煎熬日积.轻则凝如脂膏,甚则结如沙石,且如汤瓶煎炼日久,熬成汤咸,又如清水煎汤,热甚则沸溢自然混浊也.甫见间有寒者,不过为淋之变证也,始初因热或服寒凉通利之药过多,以致脾气下陷,膀胱之气因而凝滞不清变成白浊,并无痛楚.此用温暖升提如缩泉丸、补药升阳汤之属是也,非此而言寒者误也."
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