张学文十味过水饮的配方组成
【配方组成】熟附子10g(用开水先煎15分钟以上),上油
【张学文十味过水饮的配方组成】桂1g,大水蛭(制)5g,生黄芪20g,云茯苓15g,大白术
15g,白茅根30g,通草10g,车前草12g,甘草6g
【作用与功效】益肾,温阳,利水 。
【适应证】小便不利,腰膝浮肿 。脉细或涩,舌黯淡苔白水滑者 。
【张氏临证心得】每日1剂,水煎服
【解读赏析】方之主治肾水为泛 。肾水之名出自《金匮要略·水气病脉证并治》:“肾水者,其腹大,脐肿腰痛,不得溺,阴下湿如牛鼻上汗,其足逆冷 。”《素问病机气宜保命集·卷下·肿胀伦第二十四》:“腰痛足冷为肾水 。”《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语疾病部分》:“肾水,由多种原因损及肾所致 。以长期浮肿,大量蛋白尿,低蛋白血症,高脂血症为主要表现的水肿类疾病 。”与西医的肾病综合征完全相符 。
肾病综合征(简称肾病)由多种原因引起,是以大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高脂血症为特征的临床综合征 。
中医没有肾病综合征这一病名,然据其症状可归属于“水肿”“虚劳”范畴 。《灵枢·水胀》篇所载:“水始起也,目窠上微肿,如新卧起之状,其颈脉动,时咳,阴股间寒,足胫肿,腹乃大,其水已成矣 。”颇类本病证候 。《素问·汤液醪醴论》还提出了“开鬼门,洁净府”的治则 。隋朝《诸病源候论》云:“水病无不由脾肾虚所为,脾肾虚则水妄行,盈溢肌肤而令身体肿满 。”在一定程度上阐述了本病的病因病机 。
明代张景岳提出以“温脾补肾”的大法治疗本病 。
肾病综合征是以大量蛋白尿、严重水肿、低蛋白血症和高脂血症为临床特征 。它包括原发性肾病、类肾病型慢性肾炎及各种继发性肾病 。本病在儿童肾小球疾病中占70%~90%,在成年人中亦占20%~30% 。其病因及发病机制迄今尚未完全明白 。近年来研究表明,本病与细胞免疫功能有关 。
本方的主药是附子 。其功效可以概括为:回阳救逆、补火助阳、散寒除湿;主治概括为:亡阳欲脱,肢冷脉微,阳痿宫冷,心腹冷痛,虚寒吐泻久痢,阴寒水肿,阳虚外感,风寒湿痹,阴疽疮疡 。其实附子功效主治甚广,这样的概括远不能反映全貌 。
附子具回阳救逆特效,亡阳证必用附子,且用作主药 。
附子具补火助阳卓效,阳虚证一般均可用附子 。
附子是治阳虚证的主药(或日基础用药),其具有散寒利水之卓效,还具有止痛功效,效果虽比川乌、草乌略差,但毒副作用也略小 。现代临床所用一般都已经过炮制,常用剂量下这三味药都是安全的,而效果基本也差不多 。但附子还有补火助阳作用,故寒邪引起者(其实风寒湿邪引起的均可以),附子、川乌、草乌均可用,严重者可联合用;虚寒痛证,则附子更适合 。对于热邪引起的疼痛,通过配伍清热药,去附子之热性,存附子止痛之用可也 。
附子还用于中风 。中风,唐宋以前多从外风立论,唐宋以后以内风立论居多 。元代王履将中风分为两类,外风引起者为真中风,火、气、痰引起者为类中风,近代以来则又多用平肝息风之法治中风 。观唐宋前治中风的方剂,小续风汤类方可推为主方 。小续风汤出《小品方》由麻黄、防己、人参、黄芩、桂心、甘草、芍药、川芎、杏仁、附子、防风、生姜组成 。小续风汤的类方经笔者初步查找大致有35首 。这些方剂主治不一,除治中风外,还有治疗痹证、脚气、惊风等病症的 。
附子是治疗痹证、头痛的常用药物 。痹证,一般认为由风、寒、湿、热等病因引起,有行痹、痛痹、着痹、热痹等区分 。但事实上这些病因常是纠结在一起的,很难明确区分 。
因此,一般就把痹证分作两大类:风寒湿痹、风湿热痹 。所以不能狭隘地把附子看作只治寒痹(即痛痹),事实上是风寒湿痹的要药,而且正如前面已说过的,附子也可治风湿热痹 。
而中药书把治疗痹证的药物称作“祛风湿药”,乌头即归入这类 。
古代医家中最善用附子者当推张仲景 。20世纪上海地区擅用附子者也不乏其人,其中有六位名医在运用附子经验上最具特色,成了一个流派 。为祝味菊、徐小圃、陈耀堂、章次公、陈苏生和徐仲才 。
如祝味菊先生,其由川入沪,带来了一股医学新风 。他来沪后,又将其应用附子的宝贵经验无私地传于友人徐小圃,门生陈苏生、徐仲才,后者还是徐小圃哲嗣 。而章次公用附子受到祝味菊、徐小圃的影响 。陈耀堂也很可能受祝氏影响 。
这样薪火相传,惜有些经验已泯而不彰 。
祝味菊(1884-1951),浙江山阴(今绍兴)人,是这一
流派的创始人 。他童年随父入蜀,1917年人四川军医学校攻读两年,随后东渡日本考查医学 。1926年由川入沪,曾任中“国医学院教授,神州医学总会执行委员等职 。时有“祝附子”
之美誉 。祝氏广泛运用附子于各科杂病,剂量常在15~30g,尤精于配伍,或师法先贤,或独出心裁如附子与羚羊角(代)同用,古方资寿解语汤有之,后世用之不多,而祝氏则常用之 。尝谓:羚羊角(代)治脑,附子强心,体虚而有脑症状者最宜 。附子与石膏同用,治高热屡效 。二药一以制炎而解热,一以扶阳而本 。《千金》之越婢汤,即石膏与附子同用,一以制亢,一以强心 。附子之温配大黄之攻下,治阿米巴痢疾其功甚伟,乃祝氏独特经验 。他认为治阿米巴痢疾虽用芍药汤最验,但必须与附子、熟大黄共用,效力方着 。又以二药治风疹块,尤有特效 。此皆师法先贤而别有会心者 。
祝氏还独创了一些配伍 。如附子与酸枣仁同用具有强心之效力 。祝氏认为此二药之效能,胜于西药之洋地黄,对伤寒及杂病病人的心脏衰弱,无不在处方中重用二药 。附子与柴胡同用此法,祝氏用得最多 。寒热往来与疟疾以附子配小柴胡汤、柴胡桂枝汤;肝大胁肋胀满附子配柴胡、当归、芍药,重则三棱、莪术,可使肝肿逐渐消失;附子配柴胡、控涎丹治胸膜炎有特效,则为祝氏独得之秘 。他还常以附子配伍瓜蒌、薤白治风湿性心脏病 。他说《金匮要略》瓜蒌薤白白酒汤治胸痹甚效,近世所谓风湿性心脏病颇类乎此,若再加附子等振阳之品,其效更彰 。此外祝氏根据仲景桂枝龙骨牡蛎汤而立温潜之法,即用附子之温与磁石、龙齿等之潜而成,治咯血、失眠、心悸、怔忡、遗精、梦交甚验 。其实在祝氏医案中,常可见到附子与潜阳药或安神药并用,其意是使阳气振作而得潜藏,勿致躁扰不安,可谓深得配伍之妙 。
徐小圃(1887-1959),上海宝山人,儿科名医 。徐氏行医之初,曾偏重于“小儿纯阳,无烦益火”的理论,用药主“清” 。后来由于其子患“伤寒病”垂危,请挚友祝味菊先生诊治,用附子等药化险为夷,乃虚心向祝氏求教,此后广泛应用,也成为擅用附子的大家 。
徐氏用附子的适应证是:神疲、色白、肢清、脉软、舌润、小便清长、大便溏泄不化,但见一二症,便放手应用 。
他认为既有所见,自当大胆敢用,以求心之所安 。常谓:“宁曲突徙薪,勿焦头烂额 。”“阳虚证端倪既露,变幻最速,若疑惧附子辛热而举棋不定,必待少阴证悉具而后用,往往贻噬脐莫及之悔 。”因此,他临床应用附子的范围较广,且果敢及时,毫无患得患失之心,而以辨证精细、审证明确为前提 。
其用附子,也常与潜阳药磁石、龙骨等配伍,这一经验应是得之祝味菊 。
徐仲才(1911-1991),上海宝山人 。是徐小圃先生哲嗣,祝味菊先生高足,擅长治疗内、儿科疾病 。徐氏说:“我应用附子时不一定要肾阳虚等诸证悉备 。对于典型的阳虚病人,当用附子者,自必用之;对附子可用可不用的,只要无特别禁忌证,我认为也可用;若确属附子禁忌证范围的,则不宜用 。”“可用可不用的,只要无特别禁忌证,我认为也可用”,此说足以说明他对附子一药的喜爱和应用之广 。
徐氏对附子的应用得自家传和师授,又有他自己独到的经验 。如他以附子治疗一些急性传染病合并心力衰竭时与清热药同用,就是对其父经验的继承 。脱水见明显阴虚征象,他认为阳亦随之而虚,用附子理中才是治本之策 。附子治疗血证,除面红赤、脉洪大等实热症状明显者外他以为都可以用,如支气管扩张见咯血的病人,常在宣肺化痰的同时,配附子以温肾阳,黄芩、茜草之类清肺止血 。高血压病人中脉细、夜尿频数者不少,特别是第二、三期病人,常常表现“ 。
为“上盛下虚”,他用附子温下,常可使“上盛”减轻,此即“引火归原” 。慢性荨麻疹,久发不已,症情顽固,具有虚实寒热夹杂的特点,法当寒温补泻并施,重用附子振奋机体抗病能力,三黄泻火泄浊,即《伤寒论》附子泻心汤之意 。看来这一经验是他对祝味菊先生附子、大黄同用治风疹块有特效的继承 。而附子与磁石、龙骨同用这样的配伍方法,则在医案中屡屡出现,从中也可以看到祝味菊、徐小圃先生对他深远的影响 。
临床善用附子治肾水之疾者有云南名医吴佩衡先生 。吴氏有中药十大“主帅”说,其为:附子、干姜、肉桂、麻黄、桂枝、细辛、石膏、大黄、芒硝、黄连 。吴曰:此十味药品,以十大“主帅”名之,是形容其作用之大也 。由于少数医家,以为此等药物,性能猛烈,而不多使用,即使偶然用之,而用量较轻,虽对一般轻浅之病亦多获效,但对于严重病患及沉疴痼疾,则疗效不显 。据余数十年经验,如能掌握其性能,与其他药物配伍得当,且不违背辨证论治之精神,在临床工作中,不但治一般常见疾病效若桴鼓,并且治大多数疑难重证及顽固沉疴,亦无不应手奏效 。但如诊断不确,或配伍不当,则不但无效,反面使病情增剧,变证百出 。惟是不良后果,只能责之于用之失当,决不能归咎于药性之猛烈,更不能将其化险为夷之巨大作用一笔抹杀 。
盖病之当服,乌、附、硝、黄,皆能起死回生;病不当服,参、芪、归、地,亦可随便误人 。故谚云:“人参杀人无过,附子大黄救人无功 。”关键在于能否分清虚实寒热,当用不当用而已 。至若此等药品组合之方剂,实不胜枚举 。简言之,左有青龙,右有白虎,前有承气与泻心,后有四逆与真武 。再推广之,针对不同病情,灵活运用,加减化裁,即可以东挡西杀,南征北剿,而收战无不胜,攻无不克之效 。昔贤所谓“用药如用兵,药不胜病,犹兵不胜敌” 。旨哉斯言 。
能否胜敌,应视善不善用兵而定,此不易之理也 。
黄元御曰:“附子味辛苦,性大温,人足太阴脾、足少阴肾经,暖水燥土,泄湿除寒,走中宫而温脾,入下焦而暖肾,补垂绝之火种,续将断之阳根,治手足厥冷,开脏腑阴滞,定腰腹之疼痛,舒踝膝之挛拘,通经脉之寒瘀,消疝痕之冷结,降浊阴之上逆,能回哕噫,提清阳下陷,善止胀满 。”可见本品确为温燥脾湿,温暖肾水之良剂 。
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