张学文疏肝化瘀和胃方的配方组成
【配方组成】五灵脂10g,延胡索10g,赤芍10g,三棱10g
白术10g,柴胡10g,香附10g,桂枝10g,枳壳10g,木香
6g,山楂10g,甘草3g
【作用与功效】疏肝和胃、活血化瘀 。
【适应证】肝胃不和,瘀血内阻,胃脘疼痛时作、呃逆、咽中似有物阻,舌黯有瘀,脉沉弦 。
【张氏临证心得】曾治隋某,女,40岁,工人初诊(1978年7月30日):胃脘疼痛时作3年,常因受冷、生气而诱发,并伴有腰痛、呃逆、咽中似有物阻,吐之不出,咽之不下,月经量少、色紫黑 。望其面色青黄,唇龈青紫,舌黯有瘀斑,舌尖有瘀点,切其六脉沉弦 。病系胃脘痛兼梅核气,证属肝胃不和,瘀血内阻 。治宜疏肝和胃、活血化瘀 。处方:五灵脂10g,延胡索10g,赤芍10g,三棱10g,白术10g,柴胡10g,香附10g,桂枝10g,枳壳10g,木香6g,山楂10g甘草3g 。并肌内注射丹参注射液(每日2支)胃脘部贴伤湿止痛膏 。上方加减服药15剂后,患者胃痛已止,咽喉已利,面色转正常,舌质红润,瘀斑瘀点消失,六脉和缓 。服药期间,曾来月经,量及色均较前为好,自觉症状明显改善 。
【解读赏析】方名为编选者暂拟 。肝郁不疏,横犯于胃,则胃痛时作,气结血瘀,经脉不利,气机不畅,则腰痛,呃逆,咽中不适如有梗阻感,故治以柴胡、香附、枳壳等疏肝解郁;五灵脂、延胡索、三棱、赤芍等活血瘀,佐桂枝通阳,白术、山楂健脾和胃 。此证形成,似由肝肺气郁,脉络凝滞而成瘀血,从而梅核气乃作 。不取半夏厚朴汤、四七汤等疏郁宣肺化痰之法,而从疏肝理气,行瘀活血而治 。
夫胃为多气多血之腑,邪气多易从口而入 。胃虚痛再与烟、酒、辛辣、酸硬、冷腻之品互相交结,则往往证情表现错综复杂,朱丹溪有“六郁”之说,张介宾有“七痛”之论,都说明胃痛兼证甚为复杂,不可轻视 。如果医者用药燥腻过度,也可使病情进一步复杂,证时宜细心,用药时宜谨慎 。
张先生之治,从肝胃不和之辨 。认为此证型临床常见,多见胃脘胀重痛轻,或胀痛连及胁肋,或攻撑作痛,嗳气,大便不畅,或呕恶,有明显情志刺激史,苔薄白,脉沉弦 。治法以疏肝理气止痛,方药以柴胡疏肝散为主方加减 。认为只要辨证准确,加减得宜,疗效甚佳;如气滞较重者可加郁金、降香、佛手;疼痛较重者可加川楝子延胡索、三棱;呕恶者可加沉香、旋覆花等 。其他如偏寒、偏热、夹食、夹痰等随证加一二味即可 。
胃痛日久,久痛入络,张先生认为痛必有瘀血阻滞,这是自叶天士以后古今医家已有的共识 。其症见胃痛日久,呈刺痛或隐痛,痛处固定,以夜晚为甚,揉按不减,或有呕血及黑便,舌质紫黯,或有瘀斑瘀点,舌下静脉曲张或怒张,色紫,脉涩 。治法:化瘀通络止痛 。方药可以丹参饮合失笑散加减 。此两方药味较少,但大法已备,常需根据瘀阻的程度及兼证加减 。若痛兼胀,要辨虚胀实胀,虚胀加白术、豆蔻、陈皮、苏梗,实胀加青皮、木香、枳实瘀阻重者加延胡索、赤芍、三棱、三七等;痰瘀交阻加半夏、陈皮、郁金等;兼便结者加少量大黄,化瘀止痛而导滞 。此证血瘀为主,但兼证甚杂,不可只重化瘀而有耗血伤血之弊 。临床还注意脾胃虚弱证辨 。盖胃痛日久,纳运失司,脾胃未有不虚者,临床所见,虚实夹杂,阴阳两虚尤多,只不过偏虚、偏实、偏阴虚、偏阳虚不同而已 。
胃脘痛一病,病机复杂,故在临床辨证时需从病位、病因、虚实、寒热、气血及痰饮食积等多方面分析,以指导立法处方治疗 。经验上是首辨病位,辨病位是辨证用药的必需环节 。胃脘痛的发病部位在胃,与脾、肝、胆等有关 。由于胃与肝、胆、脾在生理和病理上的联系密切,需要辨明胃脘痛与相关脏腑的关系 。如胃脘痛随着情志变化而减轻或加重,多为肝气犯胃或肝郁胃热;如兼有大便稀溏,腹胀食少,劳累或受凉后发作或加重,多为脾胃虚寒 。
其次是辨病因 。辨证求因是病性辨证的基本内容,通过辨病因既可以帮助确定病性、分析病机变化,又可以指导临床用药 。大体上可分为内伤、外感两类外感寒邪,多胃脘痛急暴发作,得温减轻,遇寒加重,脉弦或紧;内伤饮食,嗳腐吞酸,或呕吐酸腐,不思饮食,苔白厚,脉滑;肝郁犯胃,胃脘痛多随情志变化而减轻或加重,脉弦或弦数;瘀血停滞胃腑,则痛有定处,按压加重,舌质紫黯或舌有瘀斑 。
再次为辨虚实,邪气盛则实,精气夺则虚 。辨别虚实对于指导临证确定治法具有重要意义 。胃脘痛而胀者多属实证,胃脘痛而不胀者多属虚证;拒按者多属实证,可按者多为虚证;疼痛而喜寒者多属实证,疼痛而喜热者多属虚证;饮食则甚者多属实证,饥饿则甚者多属虚证;脉实气粗者多属实证,脉虚气少者多属虚证;新病年壮者多属实证,久痛年衰者多属虚证;补而不效者多属实证,攻而愈剧者多属虚证;久痛者多虚,暴痛者多实;得食痛稍减者为虚,胀满畏食者为实;痛徐而缓,莫得其处者为虚,痛剧而坚,固定不移者为实 。
这一点,也有例外 。如患者喜按与拒按还不是区分实证、虚证的惟一标准,还须结合病因、病位综合分析,正如《医学入门》中曰:“旧以虚痛喜按,实痛怕按,但寒热邪有浅深,不可太泥 。寒谓寒气入经,客于卫分,则血涩急痛,按之热则止 。寒气客于荣分,则气郁满痛甚怕按 。寒气客于肠胃募原血络,急引皮痛,按之则气血散而痛止 。”
朱震亨曾明确提出,平素喜食热物可致胃脘痛瘀血证,首辨胃脘痛在气在血 。杨师认为,初病疼痛,多在气分,久病疼痛,多在血分 。无形者痛在气分,必或胀或痛无定处,部位游走不定,气聚则痛而见形,气散则平而无迹;有形者痛在血分,必痛有定所而胀无休息,不往不来,不离其处,部位固定不移 。正如《临证指南医案·胃脘痛》所说“厥气乃散漫无形,瘀伤则定而有象” 。
【张学文疏肝化瘀和胃方的配方组成】胃脘痛总的来讲,属于“不通则痛”的范畴,所以治则是“通则不痛”,总以理气和胃止痛为主,针对不同的病因病机,可以分别采用散寒、益气、理气、活血、化湿、攻下等方法,《医学三字经·心腹痛胸痹》中引高士宗的话说:“调气以和血,调血以和气,通也;下逆者使之上行,中结者使之旁达,亦通也;虚者助之使通,寒者温之使通,无非通之之法也,”最宜治胃 。
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