张学文甘温除热方的配方组成
【配方组成】黄芪20g,升麻10g,柴胡10g,枳壳10g,桔
梗10g,橘红12g,黄芩12g,桂枝10g,太子参10g,丹参
15g,青蒿15g,麦冬15g,生甘草6g,生姜3片,大枣5枚 。
【作用与功效】甘温除热 。
【适应证】持续发热,阴火发热,检查病因未明 。
【张氏临证心得】曾治崔某,男,27岁,工人,初诊1995年3月15日 。主诉:持续发热74天 。患者于1995年1月1日在连续娱乐几天之后,出现夜间高热,T39℃,微恶寒,伴身痛肢酸,无汗 。自服“银翘解毒片”“速效感冒胶囊”等药物,未见缓解 。后在某医院住院治疗15天,经常规、生化及影像学检查未明病因 。使用多种抗生素(青霉素、先锋霉素及其他),并服用多种具有辛凉清热解表之中药,均收效甚微 。患者体温持续在38~39℃ 。长时间高热不退,倍感痛苦而来诊 。诊时症见:神疲乏力,身热面赤(T39℃),无汗,微恶寒,心慌气短,不思饮食,二便通利 。舌淡红、苔薄白,脉细数 。辨证:阴火发热 。治法:甘温除热 。
方药:黄芪20g,升麻10g,柴胡10g,枳壳10g,桔梗
10g,橘红12g,黄芩12g,桂枝10g,太子参10g,丹参15g,青蒿15g,麦冬15g,生甘草6g,生姜3片,大枣5枚 。服药2剂后高热霍然而退,顿觉爽快,体温降至37.2℃ 。为巩固疗效,原方加服5剂,体温一直正常,未再发热,精神好转 。
二诊(1995年3月23日):精神好转,面色润泽,纳食
佳,T36℃ 。惟感气短心慌,夜寐不实,舌淡、苔薄白,脉细微数 。仍用上方去桔梗、橘红,加炒枣仁30g、首乌藤30g,7剂后诸症悉除 。
【解读赏析】方名为编选者暂拟 。甘温除大热,为李东垣着名学术观点之一,并创有补中益气汤 。东垣所言“甘温”
实指“补中益气汤”;“热”实指“气虚发热”,可以说是一种比较局限的、狭义的“甘温除热” 。其发热机制,谷气属阴,谷气虚则热 。继东垣之后,各种理论相继而出,凡是能够运用甘温之剂治疗发热性疾病者皆称之为“甘温除热”,后世扩大的广义为“甘温除大热” 。其发热机制常因元气虚、血虚、血瘀、痰瘀、温邪等而各自不同 。其说最早孕育于《黄帝内经》《素问·至真要大论》有“温能除大热”之言 。至汉·张仲景《伤寒杂病论》,载有桂枝汤、小建中汤、黄芪桂枝五物汤,可以说是开创了甘温除热法的先河 。至《内外伤辨惑论》
提出“甘温除热”,方臻完善 。从金元时期至今,随时代发展,其理论也有发展 。
《黄帝内经》曰:“劳者温之,损者抑之 。”盖温能除大热,大忌苦寒之药泻胃土耳 。李氏创造补中益气汤的直接原因,是由于当时的社会背景及他本人的临床实践经验 。《内外伤辨惑论·辨阴证阳证》中言“向者壬辰改元,京师戒严…都人之不受病者万无一二…大抵人在围城中饮食不节,乃劳役所伤,不待言而知,尤其朝饥暮饱,起居不时,寒温失所,动经三两月,胃气亏乏久矣,一旦饱食太过,残而伤人而又调治失宜,其死也无疑矣…有发表者,有以巴豆推之者,有以承气汤下之者无不死者,盖初非伤寒,以调治差误,变而似真伤寒证,皆药之罪也” 。在这种灾祸连年,饥荒遍野的情况下,李氏认为发热与脾胃损伤元气不足有关,而其后各论中对于各种病症的论述皆以脾胃损伤为基础,换言之,运用“甘温除热”原则时,必须以脾胃损伤为大前提 。
临床上热证虽多,其因无非“外感”“内伤”两大类 。甘温除热之“热”属外感,综观《内外伤辨惑论》其中“寒热”
“口鼻”“手心手背”“气少气盛”一再强调内伤与外感诸证的区别,综合“脾胃内伤”不难得出:此热属于内伤发热 。如李东垣在《内外伤辨惑论》中说:“更或有身体薄弱,食少劳役过甚,又有修善常斋之人,胃气久虚,因而劳倦得之者 。”
《脾胃论》也说:“大抵治饮食劳倦所得之病,乃虚劳七损证也 。”都说明此热属内伤发热 。值得注意的是《内外伤辨惑论》
中虽有防风羌活汤、通气防风汤及暑伤胃气论的记载,但对于这些治外感的方剂和论述的解释,仍应宗脾胃虚这一前提,诚如李东垣在清暑益气汤方后注所言“此病皆因饮食失节,劳倦所伤,日渐因循,损其脾胃于而作病也” 。上述张先生治之斯案,即有此特点 。
甘温除热之“热”属内伤发热无疑,而内伤发热多由脏腑气血所伤阴阳失去平衡所引起,其分类不外阴阳两种 。甘温除热法所治疗的发热,是属阴虚还是阳虚、气虚?笔者认为其发热当属气虚发热范畴,这一点在《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》中指出“苟饮食失节,寒温不适,则脾胃乃伤,喜怒忧恐,劳役过度而损耗元气,既脾胃虚衰、元气不足而心火独盛”,“脾胃之气下流,使谷气不得升浮是生长之令不行,则元阳以护其营卫,不任风寒,乃生寒热,皆脾胃之气不足所致也” 。不难看出,李氏认为发热的基本病因是伤及脾胃之气,以致中气不足而出现各种症状从临床各种病症来看亦符合此种情况,出现次数最多的症状为:神疲乏力、纳差、腹泻或便溏、自汘气短、懒言、头晕、面色苍白、舌体胖大、苔白、脉细数 。并归纳出甘温除热法的指征:病程较长,但一般在数月之内,年龄以10岁儿童,或20至25岁青年患者为多 。热象:持续低热,或壮热不退,饮食失节或劳倦过度 。兼有脾气亏虚,或气血两虚的症状 。用甘寒养阴,苦寒清热之剂等无效 。
从上述情况来看,李氏所提以脾胃气虚为前提的甘温除热法是与临床相符合的,也证明了其发热机制是“气虚发热”,而怎样理解气虚发热机制无疑成了关键气虚不敛,以致虚阳外越未免笼统 。气虚致阳虚,以致阳损及阴,阴虚发热,未免牵强 。脾胃为后天之本,其主要功能是:腐熟水谷,化为精微,形成谷气,上达胸中,与自然之气合,而形成宗气 。
故而谷气是中气的主要部分,而若能将谷气定性为“阴”,则气虚发热,易于理解,其他各种问题也可迎刃而解 。气有没有“阴”的性质呢?《老子·四十二章》言:“道生一,一生二,二生三,三生万物 。万物负阴而抱阳,冲气以为和 。”阴阳二气谐和,则为冲和之气;《庄子·则阳》说“天地之气,合而为一,分为阴阳”,皆说明气有阴阳之分,即气既有阳气,亦有阴气 。
这一点在“元气”的界定中早已体现,《中医大辞典》对“气”解释时言道:“一般概念均以气为阳气,强调功能方面”,其意思是将其定性为阳是“一般概念”,其依据重点是“强调功能”,此处之“功能”不言而喻,主要是指气推动津液、血液运行的功能,因为气本身轻清,其性动”,故而定性为“阳气”,这里强调的仅仅是“动”的功能,因此定性为阳 。实际上气还有“滋”“润”的作用 。《灵枢·决气篇》“上焦开发,五谷味,熏肤充体,泽毛,若雾露之溉,是为气”;《难经·三十七难》“人之气内温于脏腑,外濡于腠理” 。此处之“泽毛”
“若雾露之溉”“濡”皆为“滋”“润”之意,若从这一机制而言,气属阴当成立 。这一点从气的生化方面亦可得到证明 。
陆晋笙曾言:“其气所化,宗气,营,卫分三,由是化津,化液,化精,化血 。精复化气,以奉养全身 。”《素问·阴阳应象大论》中亦言“气归精”“精化为气”,精的性质属阴,即我们平常所言“阴精”,而气由精所化,其性亦应为阴 。
气有阴阳之分,元气中元阴元阳并重,心、肝、阳脏其气偏阳,谷气、中气偏阴 。何以言之?从谷气生成来看,中气主要是由于水谷两物进入胃后,其精微化而为谷气,水性属阴,此无须多论 。谷物其生、长、收皆以水为基础,其腐熟亦需水,其中虽有阴阳两性但仍偏属阴仲景桂枝汤方后饮啜米粥以滋汗源,亦可为证 。这是从谷气的来源来看,其性属阴 。从谷气的去向来看,主要是化生成营气,而营气的性质属阴,故谷气亦属阴 。这一点《黄帝内经》中亦曾记载,如《灵枢·营卫生会篇》“营出于中焦”;《灵枢·营气》“营气之道,内谷为宝” 。这些都说明营气从谷气所化 。《灵枢·邪客篇》“营气者泌其津液,注之于脉,化以为血”;《灵枢·营卫生会篇》“此所受气者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脉,乃化为血,以奉生身,莫贵于此,故独得行于经道,命曰营气” 。这些都说明营气属阴 。这是从谷气的去向来看其性质属阴 。
经曰:“夫胃为水谷之海,饮食入胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱 。”故而脾胃的功能能够影响到五脏的功能 。另外,肺朝百脉,肝主输泄,调畅气机,心主神明都与脾胃关系密切五脏之间在生理上是相互依赖、相生相克的关系,在病理上也相互影响 。《内外伤辨惑论》中就曾单列“肺之脾胃虚”“肾之脾胃虚”并加以论述,临床中常以参苓白术散、归脾汤、六君子汤加减 。对于气虚兼邪毒者,亦可用甘温法,如有人曾用甘温除热法治疗“败血症”“结核”等复杂疾病,以及急性淋巴细胞性白血病并大叶性肺炎,均取得良好疗效 。这些都属于气虚的兼证 。
【张学文甘温除热方的配方组成】气、血、津液生理上相互依存,病理上亦相互影响 。气行则血行,气虚则血滞、津停,故而临床中常见到气虚以致血虚、血瘀、发热,气虚以致津停、酿痰以及痰饮发热,气虚以致阴阳俱虚发热等,都可用甘温法,但已属气虚变证,不可不知矣 。
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