沈绍功桂枝加龙牡汤/杞菊地黄汤合酸枣仁汤治疗失眠不寐医案
刘某 ， 女 ， 26岁
2004年1月9日初诊(小寒) 。病史：失眠、神疲两年 ， 加重一个月 ， 门诊求治 。刻下症见：失眠 ， 夜间难以入眠 ， 睡后易醒 ， 夜眠时间三四个小时 ， 多梦盗汗 ， 醒后神疲乏力 ， 头晕心悸 ， 畏寒肢冷 ， 纳差便可 ， 月经延期 ， 色黑量少 ， 末次月经1月6日 ， 行而已净 。
检查：舌质淡 ， 苔白腻 ， 脉细弱 。血压90/60毫米汞柱 ， 心率58次/分 ， 律齐 ， 心音低钝 。
辨证：心血不足 ， 心失所养而失眠心悸；血虚不达四末则畏寒肢冷；苔白腻 ， 头晕纳差系脾虚运化无力而兼痰浊之象；心脾两虚 ， 血瘀痰阻则见月经后期 ， 量少色黑 。其病位在心脾 。证属心脾两虚 ， 心神不宁 。
诊断：失眠 。心脾两虚 ， 痰浊扰神证；神经衰弱 。
治法：益气和血 ， 祛痰安神 。投《伤寒论》桂枝加龙牡汤化裁 。
处方：桂枝10g ， 生白芍10g ， 生龙骨30g ， 生牡蛎30g ， 炒枣仁10g ， 首乌藤30g ， 云苓10g ， 川芎10g ， 竹茹10g ， 枳壳10g ， 石菖蒲10g ， 郁金10g ， 车前草30g ， 陈皮10g 。
结果：上方每日一剂 ， 水煎分两次服 ， 连服七剂后 ， 血压升为100/65毫米汞柱 ， 心率增为65次/分 ， 乏力症状明显好转 ， 盗汗已止 ， 头晕心悸、畏寒肢冷等症状解除 ， 夜眠增加至六七个小时 ， 惟觉多梦 ， 现感腰酸膝软 ， 舌质淡 ， 苔薄白 ， 脉沉细 。心神得宁 ， 脾运得健 ， 痰浊已除 ， 呈现肝肾亏虚 ， 心神不宁之证 ， 改投《医级》杞菊地黄汤合《金匮要略》酸枣仁汤加减 。
枸杞子10g ， 野菊10g ， 生地10g ， 当归10g ， 川芎10g ， 知母10g ， 云苓10g ， 炒枣仁10g ， 首乌藤30g ， 鸡血藤10g ， 老颧草10g ， 丹参30g ， 车前草30g 。
上方每两日一剂 ， 水煎分两次 ， 每晚服一次 。连服七剂后 ， 睡眠转佳 ， 腰酸膝软得以缓解 ， 舌淡红 ， 苔薄白 ， 脉沉细 。后原方巩固一个月余 ， 解郁加生栀子、柴胡；补气加生黄芪、仙鹤草 。寐酣如常 ， 无明显不适 。
【按】本案患者初见失眠多梦 ， 纳少乏力 ， 舌淡苔白腻 ， 脉细弱等虚实夹杂症 ， 证属心脾两虚 ， 痰浊扰心 。治疗大法为先祛邪 ， 后扶正 ， 祛邪不伤正 ， 扶正不恋邪 。早期以桂枝加龙牡汤为主 ， 原因有三：①祛痰避免用香燥之品 ， 故只用温胆四味(竹茹、枳壳、云苓、陈皮)；②祛痰浊 ， 用桂枝加龙牡汤去甘草之滋腻 ， 消白腻苔 ， 镇静宁神 ， 调和营卫 ， 以治手足凉和汗出；③盗汗日久伤阴 ， 且血汗同源 ， 若不先止其汗则必导致心之阴血亏甚而加重失眠 。后期痰浊已去 ， 肝肾阴虚 ， 改用杞菊地黄汤合酸枣仁汤收功 ， 配合意疗 ， 解除思想负担 ， 平衡心态 ， 两年失眠得以缓解 。
本案心脾两虚 ， 兼夹痰浊 ， 如投以归脾汤 ， 则必滋重痰浊 ， 反而加重失眠 。
沈师处理时却投桂枝加龙牡汤 ， 桂枝、白芍调和营卫气血 ， 龙牡消除痰浊 ， 既复气血之虚 ， 又除痰浊扰神 ， 使失眠好转 。痰浊消除后 ， 改投调肾的杞菊地黄汤亦不投归脾汤 ， 足见沈师补益气血不如调肾阴阳之灼见 。
——《沈绍功验案精选》
【沈绍功桂枝加龙牡汤/杞菊地黄汤合酸枣仁汤治疗失眠不寐医案】【按语】心主血 ， 藏神 ， 为五脏六腑之大主 。盖心以血为本 ， 以气为用 ， 神志为其表现 。心脾两虚 ， 心阴不足 ， 盗汗亦伤心阳 ， 此外血瘀痰阻 ， 神乱而不得安 ， 方用桂枝加龙骨牡蛎汤加炒枣仁、首乌藤益阴扶阳 ， 重镇安神 ， 配伍竹茹、枳壳、云苓、陈皮等药祛痰而不温燥 ， 共奏扶正祛邪之效 。
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