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逍遥散加减治更年期综合征医案、配方

更年期综合征
更年期是妇女自生育旺盛的性成熟期逐渐过渡到老年期的一段时期，在这个过渡时期中大部分妇女被一系列或轻或重的症状所困惑，重者使本人很痛苦，家庭和社会都感到患者在情绪上和行为上的变化，影响人际关系和正常生活 。这些症状统称为更年期综合征 。妇女在复杂的生理、病理变化及不同家庭因素和社会环境影响下，所表现的综合征症状可以不同，症状可轻可重 。主要包括三方面的症状：①卵巢功能减退及雌激素不足引起的症状；②由于家庭和社会环境的变化诱发的一系列症状；③妇女个性特点与精神因素引起的症状 。本病中医称之为“绝经前后诸症”，因其大多在绝经前后发生 。妇女在绝经前后，机体由阴阳均衡向衰退的老年过渡，随着肾气日衰，天癸将竭，冲任二脉逐渐亏虚，精血日趋不足，肾阴阳易于失和，进而导致脏腑功能失调，而出现一系列脏腑功能紊乱 。其致病机理主要为肾虚 。
【逍遥散加减治更年期综合征医案、配方】（1）阴虚肝郁脾型：胸胁胀闷，烦躁易怒，烘热汗出，口干舌燥，舌边红，苔薄黄，脉细 。
（2）心肾不交型：心悸易惊，失眠多梦，五心烦热，眩晕，耳鸣，腰膝酸软，尖红苔燥，脉细数 。
（3）心肺郁结型：惊悸恍惚，悲伤欲哭，孤独厌生，善疑寐艰，咽似痰梗，舌暗红，荅薄腻，脉细结代 。
（4）脾肾阳虚型：面浮足肿，胸腹胀闷，腰膝酸软，表情淡漠，尿频，白带稀，苔薄白，舌体淡胖，脉沉细无力 。
其发病机制与肝、肾、心、脾脏功能失调有关，本病虽然以肾虚、阴阳失调为本，但肝气郁结作为继发病机可上升为矛盾的主要方面 。重在肝、心、脾三脏，所以采用从肝入手治疗本病，选用逍遥散为主方，疏肝解郁，健脾养血，根据不同症状，灵活加减 。
【临床应用】
1.史淑英、张利莎以逍遥散加减治疗妇女更年期综合征54例54例患者中，年龄最小的41岁，最大的56岁，平均年龄50岁，其中40~45岁的4例，46~49岁的17例，50~55岁的31例，56岁以上的2例 。病程半年以内18例，半年~1年12例，1~2年8例，2~3年4例，3年以上12例 。月经紊乱者38人，经闭者16人 。药物组成：柴胡1g，当归12g，赤白芍各12g，云苓12g，炒白术12g，丹皮12g，焦栀子15g，百合30g，生地15g，香附15g，苏梗20g，炒枣仁30g，龙齿30g，夜交藤30g，合欢花20g 。自汗者加黄芪60g，生龙牡各30g；胸胁痛加元胡20g，川楝子15g 。上药以水煎两次，取汁300ml，早晚分两次服 。治疗结果，54例患者治愈42例，好转12例，有效率100%，疗程15天至3个月，平均45天 。
2.包氏2采用逍遥散加味治疗更年期综合征43例43例中年龄最小42岁，最大58岁；病程3个月~8年 。除精神症状外，兼有血管运动失调者12例，兼有代谢障碍5例，仅有精神症状者26例，出现月经紊乱者12例，闭经3个月以上者31例 。
治疗方法：柴胡10g，当归15g，赤白芍各12g，茯苓12g，白术12g，甘草6g，薄荷6g，仙茅10g，仙灵脾10g，菟丝子10g每日1剂，水煎服 。随症加减：皮肤潮红、手足心热者加丹皮、栀子；失眠多梦者加炒枣仁、珍珠母；自汗加牡蛎、五味子，白芍加倍；胸闷气短者加丹参、川芍 。疗程：每月服药2周，3个月为一疗程 。疗效标准：治愈：临床症状完全消失，体征及客观检查指标如心电图等恢复正常；显效：临床症状消失2/3以上，体征及客观检查指标等基本恢复正常；有效：临床症状消失1/3以上，体征及客观检查指标有改善；无效：临床症状消失不及1/3，客观检查指标无改善 。结果：兼有心血管运动失调的有效率84%，兼有代谢障碍的有效率60%，只有精神症状的有效率96%，本方治疗的总有效率为89%，说明本方对消除自主神经功能紊乱症状效果较佳 。
3.程氏3用逍遥散加减治更年期综合征36例36例均为女性，年龄40~45岁5例，46~54岁27例，55岁以上4例；病程<1年12例，1~3年18例，4年以上6例；经期前后不定22例，经期延长8例，绝经6例；经量增多色鲜22例，经少质稠8例，经多色淡质薄6例 。
诊断标准依据《上海市中医诊疗常规》 。中医辨证为阴虚肝郁型16例，证见胸胁胀闷，烦躁易怒，烘热汗出，口干舌燥，舌边红，苔薄黄，脉细弦；心肺郁结型8例，证见惊悸恍惚，悲伤欲哭，孤独厌生，善疑寐艰，咽似痰梗，舌暗红，苔薄腻，脉细结代；心肾不交型6例，证见心悸易惊失眠多梦，五心烦热，眩晕耳鸣，腰膝酸软，舌尖红，苔燥，脉细带数；脾肾阳虚型6例，证见面浮足肿，胸腹胀闷，腰膝酸软，表情淡漠，尿频，白带稀，苔薄白，舌质淡胖，脉沉细无力 。治疗方法，逍遥散加减：杭白芍、全当归、枸杞子各15g，酸枣仁、茯苓、白术各12g，炙甘草9g，柴胡6g，淡干姜3片 。加减：阴虚肝郁型，上方去干姜，加黑山栀、牡丹皮各12g，大生地30g心肺郁结型，上方去干姜，加淮小麦、合欢皮各30g，广郁金9g，大枣7枚 。
心肾不交型，上方去干姜，加龟板、鳖甲（先煎）各12g，阿胶（烊化）9g 。脾肾阳虚型，上方去枸杞子，加仙灵脾、童蒺藜、益智仁各12g 。结果治愈23例，好转9例，未愈4例 。其中阴虚肝郁型治愈12例，好转3例，未愈1例；心肺郁结型治愈3例，好转3例，未愈2例；心肾不交型治愈4例，好转2例；脾肾阳虚型治愈4例，好转1例，未愈1例 。
按：中医认为，更年期出现的症状、体征与机体精血亏损、冲任失养、脏腑功能紊乱、阴阳平衡失调有关，与肝肾关系最为密切 。“肝为肾之子，肝郁肾亦郁”，女子以肝为用，肝气不疏，气郁化火，则耗损真阴，导致阴虚肝郁；悲则心气郁结于胸中，肺郁化热，热则消气，久之则心肺气虚而结；肾阴不足，水不济火，则心肾不交；木郁土壅致运化失司，日久及肾而致脾肾阳虚 。治疗应从疏肝解郁，调和脏腑气血，平衡阴阳着眼 。方中柴胡疏肝解郁；当归、白芍、枸杞子补血养阴，和血柔肝；酸枣仁益肝养心安神；茯苓助甘草、白术益土宁心 。全方润而不燥，补、、
中有疏 。另外，嘱患者适当参加文体活动多食藕粉、莲心、百合等，忌食辛热之品（如酒、蒜、辣椒、桂圆等），少食茶叶、咖啡等，有利于提高疗效，缩短病程 。
4.逍遥散加味治疗女性更年期失眠35例本组病例共35人，均为女性，年龄40~60岁，其中40~45岁4人，45~50岁16人，50~55岁13人，55~60岁2人 。35人均为正常进入更年期，没有妇科手术史，而且除外其他神经科疾患 。失眠1个月到1年不等，平均3个月，主要表现为人睡困难，卧床1小时以上不能入睡，睡后易醒，醒后难以再次睡，每晚睡眠时间少于4小时，多梦，白天精神疲倦 。常见的伴随症状有潮热盗汗、心烦易怒、眩晕、焦虑、月经紊乱等 。治以逍遥散加味：柴胡10g，白芍15g，茯神15g，炙草10g，僵蚕10g，薄荷5g，白术15g，当归10g，夜交藤30g，合欢皮10g，姜黄6g，生龙牡各30g 。药物加减：潮热盗汗，加地骨皮10g，熟地黄10g；心烦，急躁易怒，加栀子10g，竹叶心9g；眩晕头痛，加蔓荆子10g，菊花10g；情绪改变明显，喜怒无常，加百合15g，浮小麦15g；月经出血量多，加地榆炭15g，乌贼骨20g；心慌，加阿胶10g，丹参15g根据病情，随症加减，每日1剂，2周为一个疗程，最多不超过3个疗程 。诊时予心理疏导，嘱睡前忌用咖啡、浓茶，可饮热牛奶 。治愈：卧床30分钟以内入睡，每晚睡眠时间大于6小时，睡眠质量提高，白天精神状态良好，共治愈11例；好转：卧床1小时以内入睡，每晚睡眠时间大于4小时，共21例；无效：睡眠状况没有改善，共3例 。
【病案举例】
1.李某，女，60岁，1986年5月10日初诊 。患者3年来月经紊乱，常十余天一次，或两三个月一次，经量或多或少，近3月来常觉心悸，烦躁易怒，每日有1~2次自觉全身发热或面部潮红，常无原因焦虑失眠，自觉胸胁胀满，嗳气不舒，纳食不香 。曾服中西药不效 。经妇科检查无异常发现，诊断为更年期综合征 。望舌质淡红，脉弦缓 。方用逍遥散加枣仁15g，夜交藤20g，珍珠母（先煎）30g，水煎，每日1剂 。经治半月，心悸、烦躁、失眠均消失 。仍守原方加知母9g，继续治疗20天而愈 。
2.刘某，女，46岁，1988年10月13日初诊 。1年来头晕头痛，心中烦热，面部升火，耳鸣腰酸，两胁窜痛，自汗，经期耳鸣腰酸加重，某医院内科诊断为神经衰弱、自主神经功能乱，服西药无效 。诊脉弦细，舌质淡红，苔薄白诊断为更年期综合征 。方用逍遥散加熟地15g，山药20g，山萸10g，浮小麦30g.10月20日复诊：服药6剂，腰酸，汗出，两胁痛均减轻，仍觉心中烦热，头晕 。遵上方加豆豉9g，栀子10g，继服10剂 。
10月31日三诊：诸症悉减，以原方去浮小麦，继服5剂，巩固疗效 。追访1年，病未复发 。
3.患者，女，48岁，2001年4月初诊 。闭经6月余，时而热汗出，时而心悸失眠，急躁易怒，五心烦热，周身不适，舌暗红，苔白，脉弦而细 。曾经西医诊断为更年期综合征，服用更年康、妇复春、己烯雌酚等药物治疗，虽有短效，终不能消除病痛 。近日来渐觉病势加重而来诊 。辨证为肝郁兼肾阴虚，故以疏肝解郁、补肾健脾为治，方选逍遥散加减：柴胡10g，当归10g，白芍10g，白术10g，茯苓12g，陈皮10g，炙甘草5g，生地10g，桑寄生15g，大枣5枚，生姜3片水煎服，每日1剂 。
服药7剂后复诊，诸症均有减轻，继服20余剂诸症均除 。改服逍遥散丸剂调理，体质日渐强壮 。
4.患者，女，49岁 。自述绝经后自觉有阵发性发热，测体温不高，发作时烦躁易怒，心慌，手足心热，汗出，不思饮食，舌质红，少苔，脉弦细，经服用西药效果不佳，故予中医治疗 。
证属肝脾血虚，化火生热 。治宜疏肝健脾，滋阴清热 。处方：丹皮15g，栀子12g，茯苓12g，白术10g，当归15g，山英肉15g，白芍9g，枸杞子15g，炒枣仁15g，熟地20g，青蒿12g，地骨皮15g，水煎服，每日1剂 。15剂后诸症消失，病愈 。
5.患者，50岁，干部，1995年4月以月经紊乱半年、闭经3个月就诊 。患者闭经前半年出现月经不规则，并伴有心烦，自汗，睡眠不佳，乏力，头晕，偶有血压升高 。近3个月闭经，随之上述症状加重，同时全身窜痛，胸闷气短，心悸失眠，乍冷乍热，汗出，心情烦躁，纳呆，有时耳鸣，腰膝冷痛，曾服安定、谷维素等药，症状未见改善 。面色无华，精神焦虑不安，脉沉细，舌质淡暗胖，边有齿痕，苔薄白 。证属血虚肝郁，阳气不足 。治宜疏肝解郁，养血温阳 。遂投以上方加牡蛎30g，五味子12g 。服药1周后症状明显减轻，2周后症状消失，血压平稳而停药，以后每个月服上方2周，共服3个月，随访2年未复发 。
按：本病可归于“头晕”、“心悸”、“自汗”、“失眠”等证，辨证为肾之阴阳虚衰，天癸渐竭，冲任不固，脏腑气血不调，阴阳失去平衡 。治疗当以补肾为主 。但单纯应用补肾之剂，临床疗效一般 。细究之，肝肾同源，肾阴不足，可使肝阴不足而致肝阳偏亢，肝失疏泄之职，气机不畅，故予逍遥散治之，疏肝解郁，健脾和营 。
6.阎某，女，49岁 。失眠8个月，最近2周加重，每晚只能睡2~3小时，间断服用安定类药物，心烦，急躁易怒，头晕，疲倦，纳食不香，绝经1年，舌质红，苔白，脉弦细 。患者曾服用中药数10剂，效果一般，只得用安定又担心长期服用引起的副作用，复来求中医治疗 。笔者观察所用方剂多是补肾、清心、重镇安神之品，根据患者舌、脉、症辨证为肝郁血虚，肝经郁热 。处方如下：柴胡10g，白芍15g，茯神15g，炙草10g，僵蚕10g，白术15g，当归10g，夜交藤30g，合欢皮10g，姜黄6g，栀子10g，阿胶10g，地骨皮10g，薄荷5g.7剂，水煎服，每日1剂 。二诊时患者面露喜色，夜晚睡眠4小时左右，精神转好，脉仍弦细，舌质较前好转，上方减栀子、地骨皮，加酸枣仁10g，郁金10g，继服7剂 。三诊时患者夜眠进一步好转，改服逍遥颗粒，每次1袋，每日3次，口服2周，并嘱注意调理情志，养成良好睡眠习惯 。3个月后随访，睡眠正常 。
按：女性更年期诸症的治疗多是从肾着手，本案治疗更年期失眠则是从肝考虑 。女子以血为本，经历了妊娠、生育和月经阴血损耗，进入更年期，普遍存在阴血亏虚 。肝主藏血，血舍魂，肝血不足，魂不能藏，就会出现失眠 。伴随出现的急躁易怒、盗汗、五心烦热也是肝阴虚和肝经郁热之象，所以治疗上要从肝入手，养血柔肝，泄热安神，用柴胡疏肝当归、白芍养血柔肝，僵蚕、姜黄清肝经郁热，夜交藤、合欢皮有安神作用，合欢皮还可解肝之郁，生龙牡镇惊定志，诸药合用，达到改善睡眠的作用 。另外，睡眠障碍是一种心身疾病，治疗时要注意对患者进行心理疏导以及睡眠卫生教育 。

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