金匮肾气丸加减治慢性肾小球肾炎医案、配方
慢性肾小球肾炎
慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是一组临床症状相似，但发病原因不一，病理改变多样，病程、预后和转归不尽相同的原发性肾小球疾病的总称 。该病起病隐匿，临床上以蛋白尿、血尿、水肿、高血压和肾功能不全为特征，随着疾病的逐步发展，患者多于2~3年或20~30年后终将出现肾功能衰竭 。中医没有慢性肾小球肾炎之说，但据其临床表现，属中医的水肿、虚劳、尿血、腰痛、关格等范畴 。
【临床应用】
朱丽丽
依据中华人民共和国卫生部药政局关于《慢性原发性肾小球疾病中医辨证分型试行方案》本病符合脾肾阳虚型 。临床表现不同程度的肾炎综合征如蛋白尿、血尿、水肿、高血压及相关的临床表现 。病程长短不一 。实验室检查有不同程度的蛋白尿、血尿、尿素氮、肌酐上升 。上述诊断标准的患者40例，随机分为治疗组和对照组 。治疗组蛋白尿（++）者8例，对照组4例；全身浮肿：治疗组24例，对照组8例；夜尿增多：治疗组20例，对照组10例；腰酸痛者：治疗组26例，对照组12例；尿素氮（BUN）：两组均在20~30mmol/L之间；肌酐（Cr）：两组均在80~182mmol/L之间 。治疗组26例患者均服金匮肾气丸，每日2次，每次2丸，连续服药60天后停药观察 。对照组无固定治疗方案，一般性对症治疗 。结果治疗组连续服药60天后，腰酸痛症状消失20例，缓解者6例；蛋白尿（十+）者1例，蛋白尿（+）者4例，蛋白尿（一）者3例；全身浮肿消失者10例，好转者14例；夜尿增多消失者8，好转12例；尿素氮正常者8例，好转18例；肌酐正常者6例，好转20例 。治疗组的显效率及总有效率均明显优于对照组（P<0.05） 。（显效：临床症状完全或基本消失，血BUN、C水平恢复正常 。有效：临床症状好转，血BUN、Cr水平明显下降 。无效：临床症状及实验室检查在治疗前后无变化或加重） 。
【病案举例】
1.乔某，女，13岁 。3年前因受凉后引起发热，咽痛，体温40.5℃，治疗不效，7天后发现眼睑浮肿逐渐波及下肢及全身，遍体酸楚，头晕乏力，小便短赤 。尿检：红细胞（+++），蛋白（十+）按急性肾小球肾炎治疗 。用西药治疗月余，浮肿消退，诸症好转，除尿检红细胞+）外，余均正常 。后每因劳累或受凉极易引起发热，咽痛，宿症时有出现，历时1年半，患者渐感头晕，四肢乏力，面色萎黄，眼睑苍白，恶心欲呕，食欲减退，溲溺反多，夜间尤甚 。经检查：血红蛋白80g/L，尿素氮18mmol/L尿比重1.01，尿蛋白（++），尿红细胞（+），B超提示双侧肾脏明显萎缩，肾图报告双肾功能严重受损 。诊断为慢性肾小球肾炎合并慢性肾功能衰竭 。除西药对症治疗外，兼服补气健脾，养血利尿之中药，治历4个月，诸症虽有缓解，但形体日渐消瘦，记忆锐减 。出院后药石用遍，收效甚微 。延余诊时形消骨立，体重仅21kg，气短无力，面色白，腰酸腿软，不思饮食，四肢厥冷，头晕嗜睡，牙齿松动，毛发稀疏，舌质淡嫩、苔薄白，脉沉细弱 。证属肾精亏虚，肾阳衰惫 。治宜滋补肾精，温肾壮阳 。方用金匮肾气丸改丸为汤：附片、桂枝各6g，熟地、山萸肉各12g，山药30g，茯苓15g，泽泻9g，丹皮6g 。水煎服，日4次 。服20剂，诸症均有不同程度改善，再进30剂后，可日进饮食6两，体重增至24kg，面色红润有泽，临床症状改善，惟齿发继续脱落 。因病久体差，改服金匮肾气丸以行缓补，每次1丸，日服3次 。坚持服用6个月后，经肾图复查双肾功能良好，其他常规检查均示正常 。1年后追访，患者不仅肾炎痊愈，而且齿白质坚，发密根壮 。
2.患者，女，38岁 。患者于2年前因患急性肾炎，经中西医反复治疗迁延未愈，于2日前又见眼睑、下肢水肿，腰膝酸冷，两足痿软，大便溏薄，尿量减少，畏寒神疲，舌质胖嫩，脉沉迟 。尿常规：蛋白（++），红细胞（6~8个/HP），管型（+）血压正常 。证属脾肾阳虚 。治宜温肾助阳，化气行水 。方用金匮肾气丸加减：熟地15g，茯苓12g，山萸肉12g，山药12g，丹皮10g，车前子15g，牛膝10g，炮姜6g，肉桂6g，每日1剂，分3次服用，1周后复诊，尿量较前增多，眼睑、下肢水肿好转，大便正常，尿常规复查：蛋白（+）红细胞（3~5个/HP），管型消失，于原方加茜草、小蓟，再服7剂，尿检正常，自觉症状消失
3.李某，男，51岁 。患慢性肾小球肾炎1年6个月 。1988年4月出现双下肢水肿，去某院就诊，经检查诊为“慢性肾小球肾炎、肾小动脉硬化症、肾性高血压” 。一直服降压、利尿药物治疗，效果欠佳 。刻诊：腰痛，双下肢酸软无力，水肿，但头不胀、不痛，舌质淡红有裂纹，苔薄白，脉左沉细弦，右弦，右大于左 。查：尿蛋白（++），潜血（++），bP24.0/15.2kpa（180/114mmHg） 。辨证属脾肾亏虚，湿热内蕴，水湿停滞 。治宜健脾补肾，清利湿热，佐以宣肺利水 。治以知柏地黄汤合麻黄连翘赤小豆汤加减等效果差 。双下肢水肿不仅未消，反而增添了双下肢、双足发凉，夜间双下肢痉挛，舌边齿痕，苔薄白，脉左沉细，右弦细，右大于左 。此过用寒凉，戕伤人体元阳也 。治宜健脾温肾，利湿解毒，佐以舒筋利脉，凉血止血 。治以金匮肾气丸加减：熟地黄25g，山药12g，枸杞子12g，牡丹皮10g，泽泻10g，茯苓10g，肉桂3g，制附子10g，车前子（包）30g，怀牛膝12g，生黄芪30g，土茯苓30g，木瓜15g，芡实10g，茜草10g甘草6g.水煎服，日1剂 。上方加减共服22剂，双下肢及双足发凉基本解除，痉挛、水肿消失 。3次化验检查：尿蛋白（±）、潜血（一）配制丸药巩固疗效 。
【讨论】
【金匮肾气丸加减治慢性肾小球肾炎医案、配方】慢性肾小球肾炎属中医学“水肿”范畴 。对于水肿，中医分阴水、阳水，其治疗方法迥异 。目前人们往往结合微观辨证，一谈到“炎症”，往往只想到“清”法，对于急性期单纯实证的阳水，不失是一个有效治法 。而对于病程长体质弱的纯虚、或虚实夹杂的阴水则效果不佳，常常尿中蛋白不消，出现双下肢、双足发凉，并且痉挛，小便清长，夜尿多 。多伴有腰酸膝软、乏力恶寒、口干咽燥等 。肾藏精为先天之本，元阴元阳之根 。肾之阴阳受损，则表现为以上症状 。金匮肾气丸系仲景专为肾气虚衰而设，方由六味滋阴之品与二味补阳之品相合而成，立意不在补火，而在微微生火，即生肾气也 。诸药合用，滋而不腻，温而不燥，补阴之虚以生气，助阳之弱以温养，使肾阳振奋，气化复常，故用于治疗慢性肾炎属肾精亏虚、肾气衰惫者能取得满意疗效 。
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